Avaliar se a Infusão de Dexmedetomidina Fornece Proteção Renal em Pacientes Submetidos a Revascularização do Miocárdio

INTRODUÇÃO:

A incidência de lesão renal aguda associada à cirurgia cardíaca (IRA-LRA) varia de 5 a 42%.1 Esse percentual foi de 7,86% de acordo com estudo realizado no Paquistão. 2 CSA-AKI grave está independentemente associada a mortalidade perioperatória três a oito vezes maior, tempo prolongado de permanência na UTI e no hospital e aumento do custo do atendimento.3 A etiologia da lesão renal deve-se principalmente à elevação dos níveis de renina como resultado da hiperatividade simpática, além de componentes inflamatórios e hemodinâmicos nefrotóxicos.4 Os fatores de risco, mesmo para aqueles pacientes com recuperação renal completa.3 Até o momento, não há estratégia definida para prevenir LRA após cirurgia cardíaca.5

A dexmedetomidina é um agonista α2-adrenoceptor seletivo e potente que é usado por suas propriedades ansiolíticas, sedativas e analgésicas.6 Diminui o fluxo simpático do sistema nervoso central de maneira dependente da dose e tem efeitos analgésicos poupadores de opioides. Há evidências crescentes de suas propriedades protetoras de órgãos contra lesões isquêmicas e hipóxicas, incluindo cardioproteção, neuroproteção e renoproteção.7,8 Peng e outros. em sua meta-análise destacou o papel significativo da dexmedetomidina na redução de LRA após cirurgias de bypass.8 Então, R.Shi e H-T. Toe também apontou o promissor papel renoprotetor da Dexmedetomidina em cirurgias de revascularização miocárdica. 10 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) é uma das mais recentes classificações de identificação de IRA e é comumente usada em vários estudos. 11 Em 2016, Ammar AS et al. em seu estudo documentou o papel renoprotetor da infusão perioperatória de dexmedetomidina em cirurgia cardíaca.4 O objetivo deste estudo é utilizar a infusão de dexmedetomidina para proteção renal em cirurgias cardíacas.

PACIENTES E MÉTODOS:

O objetivo deste estudo foi comparar as alterações na creatinina sérica e no débito urinário até 48 horas de cirurgia em pacientes que receberam infusão de dexmedetomidina além do protocolo padrão em comparação com os pacientes que receberam apenas o protocolo padrão e verificar se a infusão de dexmedetomidina reduziu a incidência de Lesão Renal Aguda (LRA) em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) em um centro cardíaco terciário de Karachi, Paquistão. Este estudo, um ensaio clínico randomizado, foi realizado no Departamento de Anestesia e Terapia Intensiva, Instituto Nacional de Doenças Cardiovasculares (NICVD), Karachi, por um período de 6 meses (01/08/2021 a 31/01/2022), após aprovação do comitê de revisão ética do NICVD, Karachi.

O tamanho da amostra para o estudo foi calculado usando o G*Power versão 3.1.9.2 usando o método de cálculo do tamanho da amostra para teste de hipótese bilateral de duas médias independentes. Tomando média e desvio padrão da creatinina sérica após 48 horas de CRM em Dexmedetomidina e grupo controle relatado por Ammar AS et al. [3], com nível de significância de 5% e poder de teste de 90%, foi calculado o tamanho amostral mínimo necessário de n=6 pacientes em cada grupo. Considerando o efeito do desenho, foi decidido um tamanho de amostra de 30 pacientes em cada grupo. N = 60 = 30 (controle) + 30 (tratamento).

Foram incluídos no estudo pacientes com idade entre 18 e 65 anos, submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio isolada e com estado físico ASA classe IV. Todos os pacientes com insuficiência renal pré-operatória (níveis elevados de creatinina e uréia no sangue), em uso de diuréticos, doença hepática ou pulmonar preexistente, doença vascular periférica, cirurgia cardíaca prévia, cirurgia de emergência, reabertura de cirurgias, cirurgias que requerem parada circulatória hipotérmica profunda, uso pré-operatório de inotrópicos ou vasopressores, uso perioperatório de diuréticos, episódio perioperatório de RCP, hemoglobina pré-operatória inferior a 12 mg/dl, distúrbios hematológicos e com obesidade mórbida foram excluídos.

No pré-operatório, foi feita avaliação criteriosa do sistema cardiovascular e investigações para os critérios de exclusão e investigações de rotina que incluíam hemograma completo, perfil de coagulação, testes de função hepática e renal, hemogrupo, radiografia de tórax, ECG e ecocardiograma. No dia da cirurgia no Centro Operatório (TO), foi inserida cânula intravenosa de calibre largo (16G). Midazolam (0,01-0,02 mg/kg) foi administrado como pré-medicação. A canulação arterial foi aplicada sob anestesia local na artéria radial. Na sala cirúrgica, foram aplicados oxímetro de pulso (SpO2), ECG de cinco derivações e monitorização invasiva da pressão arterial. As doses de indução foram ajustadas de acordo com a hemodinâmica e função miocárdica do paciente. A indução anestésica foi feita com propofol (1-5 mg/kg), além de nalbufina (0,1-0,2 mg/kg) e atracúrio (0,6 mg/kg). Após pré-oxigenação por 3 min e, finalmente, um tubo endotraqueal de tamanho adequado foi inserido e o paciente foi conectado à IPPV. A anestesia foi mantida com um agente inalatório (isoflurano) (1-2%) em oxigênio a 100% com a intenção de manter a pressão arterial média e a frequência cardíaca dentro de 20% da linha de base. Será administrado atracúrio, na dose de 0,1-0,2 mg/kg para manter o relaxamento muscular durante todo o procedimento. Dividimos um total de 60 pacientes após consentimento informado e por escrito, em dois grupos usando alocação aleatória gerada por computador com base na distribuição de Bernoulli com probabilidade de sucesso (alocação do grupo de tratamento) de 0,50. No Grupo Dexmedetomidina (Grupo D), os pacientes receberam infusão de Dexmedetomidina além do protocolo de manejo padrão (0,4 μg/kg/h desde a indução da anestesia até o final da cirurgia). Considerando que, no Grupo Controle (Grupo C), os pacientes alocados para este grupo receberão apenas o protocolo de gerenciamento padrão. Utilizamos o protocolo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) para avaliar a incidência de lesão renal aguda. Este protocolo define lesão renal aguda como aumento da creatinina sérica superior a 0,3mg/dl em 48 horas OU volume urinário inferior a 0,5ml/kg/h por 6 horas. 12 Após a indução da anestesia, linha venosa central, cateter urinário e sonda de temperatura foram inseridos. Antes da incisão da pele, nalbufina adicional foi injetada. Gasometria arterial, Na e K séricos, hematócrito e glicemia foram medidos após a indução da anestesia, durante a CEC, após o desmame da CEC e de acordo com a necessidade. O tempo de coagulação ativada foi medido no início, 3 min após a administração de heparina, durante a CEC e, finalmente, após a reversão da heparina com sulfato de protamina. O desfecho primário do estudo foi a creatinina sérica (mg/dl), que foi medida antes da cirurgia no início do estudo e 48 horas após a cirurgia. Os desfechos secundários foram incidência de débito urinário por hora por até 48 horas após a cirurgia, tempo operatório desde a indução da anestesia até o fechamento da pele, tempo de pinçamento aórtico desde a aplicação do pinçamento aórtico até o despinçamento aórtico, tempo de CEC desde a conexão do paciente à circulação extracorpórea até o término da CEC, tempo de permanência na UTI desde a transferência do paciente da sala cirúrgica para a UTI até a alta do paciente para a enfermaria, episódios de bradicardia e hipotensão, dosagem de inotrópicos e níveis de hemoglobina no início e depois até 48 horas . . Hipotensão foi definida como diminuição da pressão arterial sistólica < 90mmHg.12 Bradicardia foi definida como frequência cardíaca inferior a 60 batimentos/min. 12 A equipe envolvida no atendimento clínico e os membros do grupo de estudo que obtiveram os dados não tiveram acesso à randomização durante o período de obtenção e análise dos dados. A alocação dos grupos foi revelada após a análise estatística final.

Os dados foram analisados ​​usando o IBM SPSS versão 21, os dados foram resumidos por estatísticas descritivas de computação, como média ± DP para variáveis ​​de resposta contínua (incluindo creatinina sérica (ng/dL), produção de urina e depuração de creatinina) e frequência (%) para resposta categórica variáveis. O grupo de tratamento e controle foi comparado quanto às características basais e resultados por meio da realização do teste qui-quadrado (para variáveis ​​categóricas) e teste t de amostra independente (para variáveis ​​de resposta contínua). O risco relativo (95% CI) de LRA e outros resultados adversos foram calculados para os grupos de tratamento. O valor-p bilateral de ≤ 0,05 foi considerado como critério de significância estatística.