Klinické hodnocení technik reverzní versus anatomické artroplastiky ramene v léčbě osteoartrózy (CERVASA)

1. Prohlášení o cílech

   Primární cíl: Porovnat klinické a zdravotně související výsledky kvality života (HRQL) léčby totální artroplastiky ramene (TSA) nebo reverzní totální artroplastiky ramene (RTSA) u pacientů ve věku 65 let a starších s pokročilou osteoartrózou ramene (OA) za první 12 měsíců po operaci.

   Sekundární cíl: Zjistit proveditelnost provedení definitivní randomizované kontrolní studie (RCT) srovnávající TSA versus RTSA chirurgické řešení u pacientů ve věku 65 let a starších s pokročilou OA ramene.

2. Pozadí, zdůvodnění a současný stav znalostí

   OA ramene je běžná u stárnoucí populace a může podstatně ovlivnit kvalitu života.1-3 Senioři starší 65 let mohou do roku 2050 překročit 2 miliardy4, čímž se zvýší dopad chronických stavů, jako je OA, na zdravotnické služby i společnost.5 Pacienti s OA, kteří nereagují na neoperační léčbu, obvykle vyžadují artroplastiku ramene, jako je TSA a RTSA. 3

   TSA je považována za zlatý standard léčby u mladších pacientů s pokročilou OA ramene, intaktní rotátorovou manžetou a zachovanou pažbou glenoidální kosti.6 U pacientů starších 65 let s intaktní rotátorovou manžetou (RC) je však optimální léčba nejasná. I když svaly RC mohou být v době TSA zachovány, patologie RC se zvyšuje s věkem.9 Dále byla dysfunkce RC spojena se zvýšeným počtem selhání TSA.10-12 Young et al.10 zjistili, že sekundární dysfunkce RC se vyvinula u významného počtu účastníků podstupujících TSA a byla spojena s horšími klinickými a radiografickými výsledky.10 Melis et al.11 uvedli, že 65 % pacientů podstupujících revizi TSA mělo v době revizní operace související trhliny RC. Chronická sekundární patologie RC je pozorována u 55 % pacientů, kteří si ponechali implantáty po TSA déle než 15 let.12 Dostupné důkazy týkající se výsledků po TSA ve srovnání s RTSA jsou většinou založeny na nerandomizovaných kohortových studiích a mohou představovat určité problémy při interpretaci dat kvůli rozdílům v charakteristikách pacientů a preferencích chirurga.

   Vzhledem k nedostatku konsenzu o optimální léčbě a protichůdným zprávám o nízké kvalitě důkazů mezi pacienty staršími 65 let s pokročilou OA bude tato pilotní studie porovnávat klinické a HRQL výsledky chirurgické léčby TSA a RTSA u účastníků ve věku 65–79 let s pokročilými OA ramene během prvních 6 měsíců po operaci. Sekundárně určíme proveditelnost provedení definitivního RCT u této populace.

3. Navrhovaný design studie: Paralelní, dvojitě zaslepená, randomizovaná klinická studie.

Postupy zápisu: Chirurgové prověří potenciální účastníky. Výzkumní pracovníci (RA) podrobně projednají studii a získají informovaný souhlas.

Základní hodnocení: RA změří bilaterální rozsah pohybu ramene (ROM) pomocí goniometru, bilaterální sílu ramene pomocí dynamometru a shromáždí měření konstantního skóre. Účastníci vyplní následující dotazníky HRQL: Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder (WOOS), Subjective Shoulder Value (SSV), The American Shoulder and Elbow Surgeon's (ASES) dotazník a EuroQol EQ-5D-5L dotazník kvality života. Účastník také poskytne sociodemografické údaje (např. věk, pohlaví, výšku, váhu, ruce, kouření, rekreační sporty, trvání symptomů, typ nástupu [zákeřný/traumatický]), vizuální analogovou škálu (VAS) pro bolest a proud léky. Chirurg zkontroluje předoperační CT snímky, aby určil kvalitu svalů rotátorové manžety.

Randomizace: Účastníci budou předoperačně randomizováni buď do skupiny A (TSA) nebo skupiny B (RTSA); účastníci budou zaslepeni, pokud jde o rozdělení do skupin. Randomizační sekvence bude generována počítačem v nerovnoměrných blocích s poměrem 1:1. Chirurgové použijí software Research Electronic Data Capture (REDCap) k náhodnému výběru účastníka. REDCap je chráněn heslem a je přístupný pouze pro výzkumný personál. RA nebudou mít přístup k informacím o randomizaci v REDCap, což bude zaslepovat alokaci skupin účastníků.

Správa účastníků:

Pooperační hodnocení studie se uskuteční v:

• 6 týdnů, 3, 6 a 12 měsíců: RA bude měřit bilaterální ROM v rameni a sbírat konstantní data. Účastníci vyplní následující dotazníky HRQL: WOOS, SSV, ASES a EuroQol EQ-5D-5L a také VAS pro bolest a současné léky. V 6. a 12. měsíci se bude shromažďovat také oboustranná síla ramen. Chirurgové posoudí účastníky na komplikace a/nebo nežádoucí příhody.

Velikost vzorku: Pro tuto pilotní studii nám 40 účastníků (20/skupina) umožní posoudit míru náboru a udržení účastníků. Také upřesníme naše výběrová kritéria podle potřeby pro definitivní RCT. Toto pilotní hodnocení poskytne výpočet velikosti vzorku pro definitivní RCT na základě potvrzení primárního měření výsledku (WOOS). Ačkoli 40 účastníků bude pravděpodobně nedostačujících k detekci významných skupinových rozdílů, mělo by být dostatečné určit, zda se dříve stanovený minimální klinicky významný rozdíl (MCID) vyskytuje v klinických výsledcích mezi skupinami.

Statistická analýza:

Primární: Naším primárním cílem je porovnat klinické a HRQL výsledky chirurgických postupů TSA a RTSA u účastníků ve věku 65 let a starších s pokročilou OA ramene během 12 měsíců po operaci. Statistická analýza bude provedena pomocí záměru léčit se všemi výsledky přiřazenými přiřazené skupině. Deskriptivní statistika bude použita pro skupinová srovnání s nezávislými t-testy pro kontinuální a chí-kvadrát testy pro kategorické proměnné ve výchozím stavu. Lineární smíšené modelování (LMM), upravené podle věku a pohlaví, bude porovnávat výsledky mezi skupinami během 12měsíčního období hodnocení. Hladina významnosti bude nastavena na α=0,05. Statistická analýza bude používat následující software: SPSS verze 25.0 nebo SAS verze 9.4.

Sekundární: Popisná analýza nám pomůže upřesnit kritéria způsobilosti, míru náboru/udržení a harmonogramy studií před provedením rozsáhlého RCT.

Míra náboru, náboru a udržení: Všichni pacienti ve věku 65 let a starší s pokročilou OA ramene, kteří se objeví na náborových místech, budou podrobeni screeningu, aby bylo možné posoudit způsobilost a míru náboru; včetně podílu pacientů 1) ochotných se zúčastnit a 2) vhodných pro randomizaci. Posoudíme také míru retence na konci sledování studie a důvody ztrát při sledování.

Výpočet velikosti vzorku: Intervenční analýza nám také umožní určit, zda bychom měli provést RCT superiority nebo inferiority. Pokud v pilotní studii nebudou zjištěny žádné MCID (očekávané), bude definitivní RCT fungovat jako neinferiorní studie (tj. podobných klinických výsledků lze v této věkové skupině dosáhnout oběma chirurgickými postupy (TSA a RTSA). Pokud se v klinických měřeních najde MCID, bude definitivní RCT fungovat jako zkouška nadřazenosti (např. RTSA je lepší než chirurgická léčba TSA).