Role čištění krve hemoadsorpcí jako doplňková léčba u dětí se septickým šokem

Návrh studie Tato pilotní studie je prospektivní intervenční kohortová studie s porovnáním s historickou kontrolní skupinou na devítilůžkovém PICU v univerzitní referenční nemocnici. Budou zařazeny děti se septickým šokem, které splňují kritéria pro zařazení. Skupina léčená HA bude zapsána mezi červencem 2021 a květnem 2022. Historická kontrolní skupina byla složena z pacientů léčených mezi květnem 2019 a květnem 2021. Výchozí skóre klinické závažnosti bylo porovnáno mezi těmito dvěma skupinami. Vyšetřovatelé získají informovaný souhlas od rodin všech pacientů. Zmatený faktor byl kontrolován poměrem shody 1:3 (základní shoda skóre klinické závažnosti). Velikost vzorku intervenční (HA) skupiny byla tedy vypočtena na cca 10 případů.

Pacienti Skupina HA zahrnovala děti se sepsí, jak je definováno v pokynech kampaně Surviving Sepsis 2020, které byly přijaty na naši PICU během období studie. Všechny děti zpočátku dostávaly rutinní léčbu septického šoku, včetně intravenózní tekutinové resuscitace, antibiotik, odstranění zdroje infekce a inotropních léků do 6 hodin po diagnóze sepse. Pacienti byli zařazeni, pokud: 1) jsou ve věku 30 dnů až 15 let, 2) potřebují jakoukoli dávku alespoň jednoho vazopresoru a 3) mají skóre dětské logistické dysfunkce orgánů (PELOD)-2 ≥ 10 nebo dětské riziko úmrtnosti ( PRISM)-3 skóre ≥ 15. Pacienti, kteří dostávali podporu na konci života, pacienti s nekontrolovaným krvácením byli vyloučeni. Historická kontrolní skupina zahrnovala pacienty se sepsí, kteří byli přijati na naši PICU se stejnými zařazovacími kritérii a dostávali standardní léčbu. Pacienti budou přiřazeni podle výchozího skóre klinické závažnosti.

Hemoadsorpční léčba (HA) V intervenční skupině byla použita jednorázová hemoperfuzní kazeta HA330 (HA330; Jafron, Zhuhai City, Čína) se zařízením pro kontinuální renální substituční terapii (CRRT) (Aquarius® nebo Primaflex®). Vyšetřovatelé vyberou krevní okruh pro každý přístroj podle tělesné hmotnosti pacienta. Pro přístroj Aquarius bude Aqualine S (objem krve 64 ml) použit pro tělesnou hmotnost < 30 kg a Aqualine (objem krve 105 ml) bude použit pro hmotnost ≥ 30 kg. Se strojem Prismaflex budou použity čtyři typy krevního oběhu, včetně sady Prismaflex HF20 (60 ml) pro hmotnost < 3-11 kg, sady Prismaflex M60 (93 ml) pro hmotnost 11-30 kg a sady Prismaflex M100 (152 ml) pro hmotnost > 30 kg. Po propláchnutí normálním fyziologickým roztokem s heparinem naplňte krevní okruh a kazetu normálním fyziologickým roztokem; s použitím 5% albuminu nebo komprimovaných červených krvinek (PRC), když je objem mimotělního oběhu větší než 10 % cirkulačního objemu pacienta. Pokud je hladina albuminu nižší než 3,5 g/dl a hematokrit je vyšší než 30 %, použije se pro primární aktivaci 5 % albuminu. Pokud je hematokrit nižší než 30 %, použije se PRC. Cévní přístup bude zajištěn ultrazvukem řízeným zavedením dvoulumenového žilního katétru do pravé vnitřní jugulární nebo femorální žíly. Velikost dvoulumenového katétru je 8 French (Fr) pro pacienty s hmotností 6-15 kg, 9-10 Fr pro pacienty s hmotností 15-30 kg a 11,5 Fr pro pacienty s hmotností > 30 kg. HA bude prováděna maximálně 4 hodiny a druhé sezení bude zahájeno přibližně 24 hodin po skončení prvního sezení. Rychlost průtoku krve bude zahájena nízká a bude postupně zvyšována při současném monitorování krevního tlaku a vitálních funkcí pomocí monitoru arteriální linie. Po skončení relace HA bude CRRT v případě potřeby pokračovat.

Sběr dat a koncové body studie Demografické údaje, základní onemocnění a zdroj infekce jsou extrahovány z nemocničních tabulek pacientů. Údaje o krevních plynech, typu podpory dýchání, dávce vazopresorů a laboratorní údaje budou zaznamenávány na začátku, 24 hodin, 48 hodin a 72 hodin. Výchozí hodnota je definována jako doba před léčbou HA v intervenční skupině a kdy bude u pacientů zaznamenána žádná reakce na počáteční resuscitaci v kontrolní skupině. Závažnost orgánové dysfunkce nebo selhání bude vyjádřena skóre PELOD-2 a skóre PRISM-3 a zaznamenána ve čtyřech výše uvedených časových bodech. Dávka vazoaktivních/vazopresorických látek bude vyjádřena jako vazoaktivní inotropní skóre (VIS), vypočítané jako: dávka dopaminu + dávka dobutaminu + (dávka epinefrinu × 100) + (dávka norepinefrinu × 100) + (dávka milrinonu × 10) + ( dávka vazopresinu × 10 000), s dávkami vyjádřenými jako mcg/kg/min pro většinu léků a jako U/kg/min pro vasopresin. Primárními cílovými body je snížení skóre PELOD-2 a PRISM-3 po 72 hodinách s úpravou na výchozí hodnotu mezi HA a kontrolní skupinou. Sekundárními cílovými body jsou snížení IL-6, VIS, indexu oxygenace, sérového kreatininu, přebytku báze a laktátu po 72 hodinách; délka pobytu na PICU, pobyt v nemocnici a mechanická ventilace; a 28denní úmrtnost.

Laboratorní metody Vzorky séra jsou analyzovány přímou iontovou selektivní elektrodou pro analýzu arteriálních krevních plynů, která zahrnuje data arteriálního laktátu, bazického přebytku a indexu oxygenace. Kompletní krevní obraz (CBC) se analyzuje chemickým barvivem, laserovým rozptylem, SF kostkou, Sheath Fluid a impedanční metodou pro vyhodnocení počtu bílých krvinek (WBC) a krevních destiček. Sérový kreatinin (Cr) a další biochemické vlastnosti krve jsou analyzovány metodou Reflotron. IL-6 se analyzuje elektrochemiluminiscenční imunoanalýzou (ECLIA).

Analýza dat a statistika Analýza dat pomocí mediánu s rozsahem (minimum-maximum) nebo průměrem ± standardní odchylka. Řešitelé použijí Studentův t-test pro data spojitých proměnných a Fisherův exaktní test pro data kategoriálních proměnných. V rámci skupiny bude provedena analýza PELOD-2, PRISM-3, indexu oxygenace, VIS, kreatininu, přebytku báze, hladin endotoxinů a laktátu pomocí párových t-testů; srovnání mezi skupinami se provádějí s analýzou kovariance (ANCOVA) po 72 hodinách, s úpravou pro základní linii v každé skupině.