De rol van bloedzuivering door hemoadsorptie als aanvullende behandeling bij kinderen met septische shock

Studieopzet Deze pilotstudie is de prospectieve interventionele cohortstudie met vergelijking met een historische controlegroep op een PICU met negen bedden in een universitair verwijzingsziekenhuis. Kinderen met septische shock die voldoen aan de inclusiecriteria worden ingeschreven. De met HA behandelde groep zal worden ingeschreven tussen juli 2021 en mei 2022. De historische controlegroep bestond uit patiënten die tussen mei 2019 en mei 2021 werden behandeld. Baseline klinische ernstscores waren vergelijkbaar tussen de twee groepen. Onderzoekers zullen geïnformeerde toestemming verkrijgen van de families van alle patiënten. De confounding factor werd gecontroleerd door matching ratio 1:3 (baseline klinische ernstscore matching). Dus de steekproefomvang van de interventiegroep (HA) werd berekend op ongeveer 10 gevallen.

Patiënten De HA-groep omvatte kinderen met sepsis, zoals gedefinieerd door de Surviving Sepsis Campaign-richtlijn 2020, die tijdens de onderzoeksperiode op onze PICU waren opgenomen. Alle kinderen kregen aanvankelijk een routinebehandeling voor septische shock, waaronder intraveneuze vloeistofreanimatie, antibiotica, verwijdering van de infectiebron en inotrope geneesmiddelen binnen 6 uur na de diagnose van sepsis. Patiënten werden geïncludeerd als ze: 1) 30 dagen tot 15 jaar oud zijn, 2) een dosis van ten minste één vasopressor nodig hebben en 3) een Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD)-2-score ≥ 10 of Pediatric Risk of Mortality hebben ( PRISM)-3 score ≥ 15. Patiënten die ondersteuning kregen bij het levenseinde, patiënten met ongecontroleerde bloedingen, werden uitgesloten. De historische controlegroep omvatte patiënten met sepsis die op onze PICU waren opgenomen met dezelfde inclusiecriteria en standaardbehandeling kregen. Patiënten worden gematcht op basis van de baseline klinische ernstscore.

Hemoadsorptie (HA) behandeling Een HA330 wegwerpbare hemoperfusiepatroon (HA330; Jafron, Zhuhai City, China) werd gebruikt met een apparaat voor continue nierfunctievervangende therapie (CRRT) (Aquarius® of Primaflex®) in de interventiegroep. Onderzoekers zullen voor elke machine een bloedcircuit selecteren op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt. Voor de Aquarius-machine wordt Aqualine S (64 ml bloedvolume) gebruikt voor een lichaamsgewicht < 30 kg en Aqualine (105 ml bloedvolume) wordt gebruikt voor een gewicht ≥ 30 kg. Er worden vier soorten bloedcircuits gebruikt met de Prismaflex-machine, waaronder Prismaflex HF20-set (60 ml) voor gewicht < 3-11 kg, Prismaflex M60-set (93 ml) voor gewicht 11-30 kg en Prismaflex M100-set (152 ml) voor gewicht > 30 kg. Na spoelen met een normale zoutoplossing met heparine, het bloedcircuit en de patroon vullen met een normale zoutoplossing; gebruik van 5% albumine of verpakte rode bloedcellen (PRC) wanneer het volume van het extracorporale circuit meer dan 10% van het circulatievolume van de patiënt bedraagt. Als het albuminegehalte lager is dan 3,5 g/dl en de hematocrietwaarde hoger is dan 30%, wordt 5% albumine gebruikt voor priming. Als hematocriet lager is dan 30%, wordt PRC gebruikt. Vasculaire toegang zal tot stand worden gebracht met echogeleide inbrenging van een veneuze katheter met dubbel lumen in de rechter interne halsader of dijbeenader. De maat van de katheter met dubbel lumen is 8 French (Fr) voor patiënten die 6-15 kg wegen, 9-10 Fr voor patiënten die 15-30 kg wegen en 11,5 Fr voor patiënten die > 30 kg wegen. HA wordt maximaal 4 uur uitgevoerd en de tweede sessie wordt ongeveer 24 uur na het einde van de eerste sessie gestart. De bloedstroomsnelheid wordt laag gestart en geleidelijk verhoogd terwijl real-time bloeddruk en vitale functies worden bewaakt met een arteriële lijnmonitor. Na het einde van de HA-sessie wordt indien nodig CRRT voortgezet.

Gegevensverzameling en studie-eindpunten Demografische gegevens, onderliggende ziekte en bron van infectie worden geëxtraheerd uit ziekenhuisdossiers van patiënten. Bloedgasgegevens, type ademhalingsondersteuning, dosis vasopressoren en laboratoriumgegevens worden geregistreerd bij baseline, 24 uur, 48 uur en 72 uur. De basislijn wordt gedefinieerd als een tijd vóór HA-behandeling in de interventiegroep en wanneer wordt opgemerkt dat patiënten niet reageren op initiële reanimatie in de controlegroep. De ernst van orgaandisfunctie of -falen wordt uitgedrukt met de PELOD-2-score en PRISM-3-score en geregistreerd op de vier bovenstaande tijdstippen. De dosis vasoactieve/vasopressormiddelen wordt uitgedrukt als de vasoactieve inotrope score (VIS), berekend als: dosis dopamine + dosis dobutamine + (dosis epinefrine × 100) + (dosis norepinefrine × 100) + (dosis milrinon × 10) + ( dosis vasopressine × 10.000), met doses uitgedrukt als mcg/kg/min voor de meeste geneesmiddelen en als E/kg/min voor vasopressine. De primaire eindpunten zijn de verlaging van de PELOD-2- en PRISM-3-scores na 72 uur, met correctie voor baseline tussen de HA- en controlegroepen. De secundaire eindpunten zijn de verlagingen van IL-6, VIS, oxygenatie-index, serumcreatinine, base-overmaat en lactaat na 72 uur; duur van verblijf op de PICU, ziekenhuisverblijf en mechanische beademing; en 28-dagen mortaliteit.

Laboratoriummethoden Serummonsters worden geanalyseerd door Direct Ion Selective Electrode voor arteriële bloedgasanalyse, waaronder de gegevens van arterieel lactaat, base-exces en oxygenatie-index. Volledig bloedbeeld (CBC) wordt geanalyseerd door chemische kleurstof, laserverstrooiing, SF Cube, omhulselvloeistof en impedantiemethode om het aantal witte bloedcellen (WBC) en bloedplaatjes te evalueren. Serumcreatinine (Cr) en andere bloedchemie worden geanalyseerd met de Reflotron-methode. IL-6 wordt geanalyseerd door elektrochemiluminescentie-immunoassay (ECLIA).

Data-analyse en statistiek Data-analyse met behulp van de mediaan met bereik (minimum-maximum) of gemiddelde ± standaarddeviatie. Onderzoekers zullen Student's t-testanalyse gebruiken voor gegevens met continue variabelen en Fisher's exact-test voor gegevens met categorische variabelen. Analyse binnen de groep van PELOD-2, PRISM-3, oxygenatie-index, VIS, creatinine, base-exces, endotoxineniveaus en lactaat zal worden uitgevoerd met gepaarde t-testen; vergelijkingen tussen groepen worden uitgevoerd met analyse van covariantie (ANCOVA) na 72 uur, met aanpassing voor de basislijn in elke groep.