O papel da purificação do sangue por hemoadsorção como tratamento adjuvante em crianças com choque séptico

Desenho do estudo Este estudo piloto é o estudo de coorte intervencionista prospectivo com comparação com um grupo de controle histórico em uma UTIP de nove leitos em um hospital universitário de referência. As crianças com choque séptico que atenderem aos critérios de inclusão serão inscritas. O grupo tratado com HA será inscrito entre julho de 2021 e maio de 2022. O grupo controle histórico foi composto por pacientes atendidos entre maio de 2019 e maio de 2021. Os escores basais de gravidade clínica foram pareados entre os dois grupos. Os investigadores obterão o consentimento informado das famílias de todos os pacientes. O fator de confusão foi controlado pela proporção de correspondência 1:3 (correspondência de escore de gravidade clínica inicial). Portanto, o tamanho da amostra do grupo de intervenção (HA) foi calculado em cerca de 10 casos.

Pacientes O grupo HA incluiu crianças com sepse, conforme definido pela diretriz Surviving Sepsis Campaign 2020, que foram internadas em nossa UTIP durante o período do estudo. Todas as crianças receberam inicialmente tratamento de rotina para choque séptico, incluindo ressuscitação com fluidos intravenosos, antibióticos, remoção da fonte de infecção e drogas inotrópicas dentro de 6 horas após o diagnóstico de sepse. Os pacientes foram incluídos se: 1) tivessem de 30 dias a 15 anos de idade, 2) necessitassem de qualquer dose de pelo menos um vasopressor e 3) tivessem uma pontuação de Disfunção Logística Pediátrica de Órgãos (PELOD)-2 ≥ 10 ou Risco Pediátrico de Mortalidade ( PRISM)-3 pontuação ≥ 15. Foram excluídos pacientes recebendo suporte de fim de vida, aqueles com sangramento descontrolado. O grupo de controle histórico incluiu pacientes com sepse que foram admitidos em nossa UTIP com os mesmos critérios de inclusão e receberam tratamento padrão. Os pacientes serão pareados de acordo com o escore de gravidade clínica inicial.

Tratamento de hemoadsorção (HA) Um cartucho de hemoperfusão descartável HA330 (HA330; Jafron, cidade de Zhuhai, China) foi usado com uma máquina de terapia renal substitutiva contínua (CRRT) (Aquarius® ou Primaflex®) no grupo de intervenção. Os investigadores selecionarão um circuito de sangue para cada máquina de acordo com o peso corporal do paciente. Para a máquina Aquarius, Aqualine S (volume de sangue de 64 mL) será usado para peso corporal < 30 kg e Aqualine (volume de sangue de 105 mL) será usado para peso ≥ 30 kg. Quatro tipos de circuito sanguíneo serão utilizados com a máquina Prismaflex, incluindo conjunto Prismaflex HF20 (60 mL) para peso < 3-11 kg, conjunto Prismaflex M60 (93 mL) para peso 11-30 kg e conjunto Prismaflex M100 (152 mL) para peso > 30 kg. Após enxaguar com soro fisiológico normal com heparina, priming do circuito sanguíneo e do cartucho com soro fisiológico normal; utilizar albumina a 5% ou concentrado de hemácias (PRC) quando o volume do circuito extracorpóreo for superior a 10% do volume circulatório do paciente. Se o nível de albumina estiver abaixo de 3,5 g/dL e o hematócrito estiver acima de 30%, a albumina a 5% será usada para o priming. Se o hematócrito estiver abaixo de 30%, o PRC será usado. O acesso vascular será estabelecido com a inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso de duplo lúmen na veia jugular interna ou femoral direita. O tamanho do cateter de duplo lúmen é 8 French (Fr) para pacientes com peso de 6-15 kg, 9-10 Fr para aqueles com peso de 15-30 kg e 11,5 Fr para aqueles com peso > 30 kg. A HA será realizada por no máximo 4 horas, sendo que a segunda sessão será iniciada aproximadamente 24 horas após o término da primeira sessão. A taxa de fluxo sanguíneo começará baixa e aumentará gradualmente enquanto monitora a pressão arterial e os sinais vitais em tempo real com um monitor de linha arterial. Após o término da sessão de HA, o CRRT continuará, se necessário.

Coleta de dados e desfechos do estudo Os dados demográficos, a doença subjacente e a fonte de infecção são extraídos dos prontuários hospitalares dos pacientes. Dados gasométricos, tipo de suporte respiratório, dose de vasopressores e dados laboratoriais serão registrados na linha de base, 24 horas, 48 ​​horas e 72 horas. A linha de base é definida como um tempo antes do tratamento com HA no grupo de intervenção e quando os pacientes notarão que não têm resposta à ressuscitação inicial no grupo de controle. A gravidade da disfunção ou falha do órgão será expressa com a pontuação PELOD-2 e PRISM-3 e registrada nos quatro pontos de tempo acima. A dose de agentes vasoativos/vasopressores será expressa pelo escore inotrópico vasoativo (VIS), calculado como: dose de dopamina + dose de dobutamina + (dose de epinefrina × 100) + (dose de norepinefrina × 100) + (dose de milrinona × 10) + ( dose de vasopressina × 10.000), com doses expressas como mcg/kg/min para a maioria das drogas e como U/kg/min para vasopressina. Os endpoints primários são a redução nos escores PELOD-2 e PRISM-3 em 72 horas, com ajuste para linha de base entre os grupos HA e controle. Os endpoints secundários são as reduções de IL-6, VIS, índice de oxigenação, creatinina sérica, excesso de base e lactato em 72 horas; tempo de internação na UTIP, internação e ventilação mecânica; e mortalidade em 28 dias.

Métodos laboratoriais Amostras de soro são analisadas por Direct Ion Selective Electrode para gasometria arterial, que inclui os dados de lactato arterial, excesso de base e índice de oxigenação. O hemograma completo (CBC) é analisado por corante químico, dispersão de laser, cubo SF, fluido de bainha e método de impedância para avaliar a contagem de glóbulos brancos (WBC) e plaquetas. A creatinina sérica (Cr) e outras químicas do sangue são analisadas pelo método Reflotron. A IL-6 é analisada por imunoensaio de eletroquimioluminescência (ECLIA).

Análise dos dados e estatística Análise dos dados por meio da mediana com amplitude (mínimo-máximo) ou média ± desvio padrão. Os investigadores usarão a análise do teste t de Student para dados de variáveis ​​contínuas e o teste exato de Fisher para dados de variáveis ​​categóricas. A análise dentro do grupo de PELOD-2, PRISM-3, índice de oxigenação, VIS, creatinina, excesso de base, níveis de endotoxina e lactato será realizada com testes t pareados; comparações entre grupos são realizadas com análise de covariância (ANCOVA) em 72 horas, com ajuste para a linha de base em cada grupo.