El papel de la purificación de la sangre por hemoadsorción como tratamiento adyuvante en niños con shock séptico

Diseño del estudio Este estudio piloto es un estudio prospectivo de cohortes de intervención en comparación con un grupo de control histórico en una UCIP de nueve camas en un hospital universitario de referencia. Se inscribirán los niños con shock séptico que cumplan con los criterios de inclusión. El grupo tratado con HA se inscribirá entre julio de 2021 y mayo de 2022. El grupo de control histórico estuvo compuesto por pacientes tratados entre mayo de 2019 y mayo de 2021. Las puntuaciones de gravedad clínica basales se equipararon entre los dos grupos. Los investigadores obtendrán el consentimiento informado de las familias de todos los pacientes. El factor de confusión se controló mediante una relación de coincidencia 1:3 (coincidencia de puntuación de gravedad clínica inicial). Entonces, el tamaño de la muestra del grupo de intervención (HA) se calculó alrededor de 10 casos.

Pacientes El grupo HA incluía niños con sepsis, según la definición de la guía Surviving Sepsis Campaign 2020, que ingresaron en nuestra UCIP durante el período de estudio. Todos los niños recibieron inicialmente tratamiento de rutina para el shock séptico, incluida la reanimación con líquidos intravenosos, antibióticos, eliminación de la fuente de infección y fármacos inotrópicos dentro de las 6 horas posteriores al diagnóstico de sepsis. Se incluyeron pacientes si: 1) tienen entre 30 días y 15 años de edad, 2) requieren alguna dosis de al menos un vasopresor y 3) tienen una puntuación de disfunción orgánica logística pediátrica (PELOD)-2 ≥ 10 o riesgo de mortalidad pediátrica ( PRISM)-3 puntuación ≥ 15. Se excluyeron los pacientes que recibieron soporte al final de la vida, aquellos con sangrado no controlado. El grupo de control histórico incluyó a pacientes con sepsis que ingresaron en nuestra UCIP con los mismos criterios de inclusión y recibieron el tratamiento estándar. Los pacientes se emparejarán de acuerdo con la puntuación de gravedad clínica inicial.

Tratamiento de hemoadsorción (HA) Se utilizó un cartucho de hemoperfusión desechable HA330 (HA330; Jafron, ciudad de Zhuhai, China) con una máquina de terapia de reemplazo renal continua (CRRT) (Aquarius® o Primaflex®) en el grupo de intervención. Los investigadores seleccionarán un circuito de sangre para cada máquina de acuerdo con el peso corporal del paciente. Para la máquina Aquarius, se utilizará Aqualine S (volumen de sangre de 64 ml) para un peso corporal < 30 kg y Aqualine (volumen de sangre de 105 ml) para un peso ≥ 30 kg. Se utilizarán cuatro tipos de circuito de sangre con la máquina Prismaflex, incluido el juego Prismaflex HF20 (60 ml) para peso < 3-11 kg, el juego Prismaflex M60 (93 ml) para peso 11-30 kg y el juego Prismaflex M100 (152 ml) para peso > 30 kg. Después de enjuagar con solución salina normal con heparina, cebar el circuito de sangre y el cartucho con solución salina normal; utilizando albúmina al 5% o concentrado de hematíes (PRC) cuando el volumen del circuito extracorpóreo sea superior al 10% del volumen circulatorio del paciente. Si el nivel de albúmina está por debajo de 3,5 g/dl y el hematocrito está por encima del 30 %, se utilizará un 5 % de albúmina para la preparación. Si el hematocrito está por debajo del 30 %, se utilizará PRC. El acceso vascular se establecerá con la inserción guiada por ecografía de un catéter venoso de doble luz en la vena yugular interna o femoral derecha. El tamaño del catéter de doble luz es de 8 French (Fr) para pacientes que pesan entre 6 y 15 kg, de 9 a 10 Fr para los que pesan entre 15 y 30 kg y de 11,5 Fr para los que pesan > 30 kg. La HA se realizará durante un máximo de 4 horas, y la segunda sesión se iniciará aproximadamente 24 horas después de finalizar la primera sesión. La tasa de flujo de sangre comenzará baja y se incrementará gradualmente mientras se monitorea la presión arterial y los signos vitales en tiempo real con un monitor de línea arterial. Después del final de la sesión HA, CRRT continuará si es necesario.

Recopilación de datos y criterios de valoración del estudio Los datos demográficos, la enfermedad subyacente y la fuente de infección se extraen de las historias clínicas de los pacientes. Se registrarán datos de gases en sangre, tipo de soporte respiratorio, dosis de vasopresores y datos de laboratorio al inicio, 24 horas, 48 ​​horas y 72 horas. La línea de base se define como un tiempo antes del tratamiento con HA en el grupo de intervención y cuando se observará que los pacientes no responden a la reanimación inicial en el grupo de control. La gravedad de la disfunción o falla orgánica se expresará con la puntuación PELOD-2 y la puntuación PRISM-3 y se registrará en los cuatro puntos de tiempo anteriores. La dosis de agentes vasoactivos/vasopresores se expresará como la puntuación inotrópica vasoactiva (VIS), calculada como: dosis de dopamina + dosis de dobutamina + (dosis de epinefrina × 100) + (dosis de norepinefrina × 100) + (dosis de milrinona × 10) + ( dosis de vasopresina × 10.000), con dosis expresadas como mcg/kg/min para la mayoría de los fármacos y como U/kg/min para la vasopresina. Los criterios de valoración primarios son la reducción en las puntuaciones de PELOD-2 y PRISM-3 a las 72 horas, con ajuste para la línea de base entre los grupos de HA y de control. Los objetivos secundarios son las reducciones de IL-6, VIS, índice de oxigenación, creatinina sérica, exceso de base y lactato a las 72 horas; duración de la estancia en la UCIP, estancia hospitalaria y ventilación mecánica; y mortalidad a los 28 días.

Métodos de laboratorio Las muestras de suero se analizan mediante electrodos selectivos de iones directos para el análisis de gases en sangre arterial, que incluyen los datos de lactato arterial, exceso de base e índice de oxigenación. El hemograma completo (CBC) se analiza mediante colorante químico, dispersión láser, cubo SF, líquido envolvente y método de impedancia para evaluar el recuento de glóbulos blancos (WBC) y las plaquetas. La creatinina sérica (Cr) y otra química sanguínea se analizan mediante el método Reflotron. La IL-6 se analiza mediante inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (ECLIA).

Análisis de datos y estadísticas Análisis de datos utilizando la mediana con rango (mínimo-máximo) o media ± desviación estándar. Los investigadores utilizarán el análisis de la prueba t de Student para datos de variables continuas y la prueba exacta de Fisher para datos de variables categóricas. El análisis dentro del grupo de PELOD-2, PRISM-3, índice de oxigenación, VIS, creatinina, exceso de base, niveles de endotoxina y lactato se realizará con pruebas t pareadas; Las comparaciones entre grupos se realizan con análisis de covarianza (ANCOVA) a las 72 horas, con ajuste por la línea de base en cada grupo.