Změny tělesného složení po TIPS a související klinické výsledky

Sarkopenie (ztráta svalové hmoty) a křehkost (ztráta svalové funkce) jsou stále více uznávány jako hlavní prognostické faktory při předpovídání morbidity a mortality u několika chorobných stavů, včetně cirhózy. Cirhóza představuje konečné stádium onemocnění jater a je komplikováno řadou klinických následků, jako je krvácení z varixů, ascites, renální insuficience, jaterní encefalopatie, hepatopulmonální syndrom, srdeční dysfunkce, infekce a hepatocelulární karcinom. Transplantace jater zůstává dodnes jedinou perspektivou kurativní léčby. Protože játra jsou primárním metabolickým orgánem, je u cirhózy převládající sarkopenie, která postihuje 30–70 % pacientů. Observační studie ukázaly, že sarkopenie je nezávislým rizikovým faktorem pro morbiditu a mortalitu u všech klinických následků cirhózy. Navíc se ukázalo, že sarkopenie a křehkost zvyšují morbiditu a mortalitu pacientů vhodných k transplantaci na čekací listině transplantace jater, stejně jako mortalitu pacientů po transplantaci jater. Vzhledem k prevalenci sarkopenie a křehkosti v této populaci pacientů a závažným klinickým dopadům může mít řešení těchto nepříznivých prediktorů hluboké důsledky pro výsledky pacientů s cirhózou.

Cirhóza často vede k portální hypertenzi, jejíž komplikace zahrnují edém dolních končetin, ascites, jaterní hydrothorax, krvácení z varixů, portální hypertenzní gastropatii, trombózu portální žíly a jaterní encefalopatii. Pacienti s cirhózou a komplikacemi portální hypertenze jsou v současné době v klinické praxi léčeni několika způsoby:

• lékařskou péči, včetně diuretik a neselektivní léčby betablokátory
• endoskopické možnosti zahrnují bandáž varixů nebo embolizaci lepidlem
• invazivní možnosti zahrnují velkoobjemovou paracentézu (LVP) nebo vytvoření transjugulárního intrahepatického portosystémového zkratu (TIPS).

Od roku 1988 program transplantace jater na OHSU úspěšně léčí pacienty s cirhózou na čekací listině s komplikacemi portální hypertenze pomocí kombinace těchto terapií. Tvorba TIPS, zejména v současné době stentgraftů s dedikovaným zařízením pro tento výkon, je součástí péče o pacienty s cirhózou jako most k transplantaci již dvě desetiletí. V závislosti na indikaci mohou být pacienti léčeni kombinací těchto terapií často s významným přesahem. Například daný pacient s portální hypertenzí a ascitem může být léčen diuretiky a sériovou tvorbou LVP vs. TIPS a daný pacient s varixovým krvácením může být léčen betablokátory a endoskopickým bandážováním vs. vytvořením TIPS.

Nedávné observační studie, které jsou relevantní pro navrhovanou studii, prokázaly významný obrat sarkopenie po vytvoření TIPS a tento obrat silně koreloval se zlepšeným přežitím a menším výskytem jaterní encefalopatie. Navíc bylo pozorováno, že časový průběh nárůstu svalové hmoty nastává během prvních 6 měsíců od vytvoření TIPS, což je kritické pro pacienty čekající na transplantaci jater, protože přínosy by se dostavily během typických časových období na transplantaci. Vytvoření TIPS tedy může představovat hlavní nenaplněnou potřebu řešení sarkopenie a křehkosti u pacientů s cirhózou a představuje intervenci s potenciálem zvrátit tento vysilující stav a zlepšit klinické výsledky. Předpokládané mechanismy, jak může tvorba TIPS zlepšit složení těla, zahrnují sníženou městnavou enteropatii vedoucí ke zlepšení střevní absorpce živin, snížení metabolické zátěže z hyperdynamického kardiopulmonálního stavu při přetížení tekutinami, zlepšení funkce ledvin a změny střevního mikrobiomu vedoucí k přeměna z katabolického do anabolického stavu. Velkou mezerou ve znalostech však zůstává, zda tvorba TIPS může přímo zvrátit ztrátu svalové hmoty. Kromě toho nebylo prospektivně studováno, zda reverze svalové ztráty vede ke zlepšení míry síly, fyzické výkonnosti a klinických výsledků. V tomto návrhu vyšetřovatelé plánují vyřešit tuto velkou mezeru ve znalostech prostřednictvím pilotní prospektivní randomizované kontrolované studie sledující pacienty zvládnuté pomocí vytvoření TIPS ve srovnání s pacienty zvládnutými bez TIPS, aby určili, zda lze tyto pozorovací nálezy vidět v randomizované kohortě.