Zmiany składu ciała po zastosowaniu TIPS i powiązane wyniki kliniczne

Sarkopenia (utrata masy mięśniowej) i kruchość (utrata funkcji mięśni) są coraz częściej uznawane za główne czynniki prognostyczne w przewidywaniu zachorowalności i śmiertelności w przypadku kilku stanów chorobowych, w tym marskości wątroby. Marskość wątroby jest schyłkową chorobą wątroby i jest powikłana wieloma następstwami klinicznymi, takimi jak krwotok z żylaków, wodobrzusze, niewydolność nerek, encefalopatia wątrobowa, zespół wątrobowo-płucny, dysfunkcja serca, infekcja i rak wątrobowokomórkowy. Jak dotąd przeszczepienie wątroby pozostaje jedyną szansą na wyleczenie. Ponieważ wątroba jest głównym narządem metabolicznym, w marskości wątroby najczęściej występuje sarkopenia, która dotyka 30–70% pacjentów. Badania obserwacyjne wykazały, że sarkopenia jest niezależnym czynnikiem ryzyka zachorowalności i śmiertelności we wszystkich klinicznych następstwach marskości wątroby. Ponadto wykazano, że sarkopenia i zespół słabości zwiększają zachorowalność i śmiertelność pacjentów kwalifikujących się do przeszczepu znajdujących się na liście oczekujących na przeszczep wątroby, a także śmiertelność pacjentów po przeszczepieniu wątroby. Biorąc pod uwagę częstość występowania sarkopenii i zespołu słabości w tej populacji pacjentów oraz poważne skutki kliniczne, uwzględnienie tych niekorzystnych czynników predykcyjnych może mieć poważne implikacje dla wyników leczenia pacjentów z marskością wątroby.

Marskość często prowadzi do nadciśnienia wrotnego, którego powikłania obejmują obrzęk kończyn dolnych, wodobrzusze, wodobrzusze wątrobowe, krwawienie z żylaków, gastropatię nadciśnieniową wrotną, zakrzepicę żyły wrotnej i encefalopatię wątrobową. Obecnie w praktyce klinicznej pacjentów z marskością wątroby i powikłaniami nadciśnienia wrotnego leczy się na kilka sposobów:

• postępowanie lecznicze, w tym leki moczopędne i nieselektywne leczenie beta-blokerami
• opcje endoskopowe obejmują opasanie żylaków lub embolizację klejem
• opcje inwazyjne obejmują paracentezę dużej objętości (LVP) lub utworzenie przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zastawki wrotno-systemowej (TIPS).

Od 1988 r. w ramach programu przeszczepiania wątroby w OHSU z powodzeniem leczy się pacjentów z marskością wątroby znajdujących się na liście oczekujących z powikłaniami nadciśnienia wrotnego, stosując kombinację tych terapii. Stworzenie TIPS, szczególnie w obecnej dobie stentgraftów z dedykowanym urządzeniem do tej procedury, od dwudziestu lat stanowi część leczenia pacjentów z marskością wątroby jako pomostu do przeszczepu. W zależności od wskazania, pacjentów można leczyć skojarzeniem tych terapii, często w znacznym stopniu nakładających się na siebie. Na przykład, danego pacjenta z nadciśnieniem wrotnym i wodobrzuszem można leczyć za pomocą diuretyków i seryjnego tworzenia LVP w porównaniu z utworzeniem TIPS, a danego pacjenta z krwawieniem z żylaków można leczyć za pomocą beta-blokerów i opaski endoskopowej w porównaniu z utworzeniem TIPS.

Co istotne dla proponowanego badania, ostatnie badania obserwacyjne wykazały istotne odwrócenie sarkopenii po utworzeniu TIPS, a odwrócenie to zostało silnie skorelowane z poprawą przeżycia i mniejszą częstością encefalopatii wątrobowej. Co więcej, zaobserwowano, że przyrost masy mięśniowej następuje w ciągu pierwszych 6 miesięcy od utworzenia TIPS, co ma kluczowe znaczenie dla pacjentów oczekujących na przeszczep wątroby, ponieważ korzyści wystąpią w typowym okresie oczekiwania na przeszczep. Zatem utworzenie TIPS może stanowić główną niezaspokojoną potrzebę zajęcia się sarkopenią i słabością u pacjentów z marskością wątroby i stanowi interwencję, która może odwrócić ten wyniszczający stan i poprawić wyniki kliniczne. Domniemane mechanizmy pokazujące, w jaki sposób tworzenie TIPS może poprawić skład ciała, obejmują zmniejszenie zastoinowej enteropatii skutkujące poprawą wchłaniania składników odżywczych w jelitach, zmniejszenie obciążenia metabolicznego spowodowanego hiperdynamicznym stanem krążeniowo-oddechowym w przypadku przeciążenia płynami, poprawę czynności nerek i zmiany w mikrobiomie jelitowym skutkujące przemiana ze stanu katabolicznego w anaboliczny. Główną luką w wiedzy pozostaje jednak to, czy stworzenie TIPS może bezpośrednio odwrócić utratę mięśni. Co więcej, nie badano prospektywnie, czy odwrócenie utraty mięśni skutkuje poprawą parametrów siły, wydolności fizycznej i wyników klinicznych. W tej propozycji badacze planują wypełnić tę poważną lukę w wiedzy poprzez pilotażowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie, w którym monitorowani będą pacjenci leczeni za pomocą narzędzia TIPS w porównaniu z pacjentami leczonymi bez TIPS, aby ustalić, czy te wyniki obserwacyjne można zaobserwować w randomizowanej kohorcie.