Kehon koostumuksen muutokset vihjeiden ja niihin liittyvien kliinisten tulosten jälkeen

Sarkopenia (lihasmassan menetys) ja heikkous (lihasten toiminnan menetys) on yhä useammin tunnustettu tärkeimmiksi ennustetekijöiksi useiden sairaustilojen, mukaan lukien kirroosin, sairastuvuuden ja kuolleisuuden ennustamisessa. Kirroosi edustaa loppuvaiheen maksasairautta, ja sitä monimutkaistavat monet kliiniset seuraukset, kuten suonikohjujen verenvuoto, askites, munuaisten vajaatoiminta, hepaattinen enkefalopatia, hepatopulmonaarinen oireyhtymä, sydämen vajaatoiminta, infektio ja hepatosellulaarinen karsinooma. Toistaiseksi maksansiirto on ainoa mahdollisuus parantavaan hoitoon. Koska maksa on ensisijainen aineenvaihduntaelin, sarkopenia on yleistä kirroosissa, ja se vaivaa 30–70 % potilaista. Havaintotutkimukset ovat osoittaneet sarkopenian olevan riippumaton sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskitekijä kaikissa kirroosin kliinisissä jälkiseurauksissa. Lisäksi sarkopenian ja heikkouden on osoitettu lisäävän maksansiirtoon soveltuvien potilaiden sairastuvuutta ja kuolleisuutta maksansiirron jonotuslistalla sekä potilaiden kuolleisuutta maksansiirron jälkeen. Kun otetaan huomioon sarkopenian ja heikkouden esiintyvyys tässä potilaspopulaatiossa sekä vakavia kliinisiä vaikutuksia, näiden haitallisten ennustajien käsittelemisellä voi olla syvällinen vaikutus kirroosipotilaiden tuloksiin.

Kirroosi johtaa usein portaaliverenpaineeseen, jonka komplikaatioita ovat alaraajojen turvotus, askites, maksan vetyrinta, suonikohjujen verenvuoto, porttihypertensiivinen gastropatia, porttilaskimotromboosi ja maksaenkefalopatia. Potilaita, joilla on kirroosi ja portaaliverenpainetaudin komplikaatioita, hoidetaan tällä hetkellä useilla tavoilla kliinisessä käytännössä:

• lääketieteellinen hoito, mukaan lukien diureetit ja ei-selektiivinen beetasalpaajahoito
• endoskooppisia vaihtoehtoja ovat suonikohjujen sidonta tai liima-embolisaatio
• invasiivisia vaihtoehtoja ovat suuren volyymin paracenteesi (LVP) tai transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shunt (TIPS) luominen.

Vuodesta 1988 lähtien OHSU:n maksansiirtoohjelma on onnistuneesti hoitanut jonotuslistalla olevia kirroosipotilaita, joilla on portaaliverenpainetaudin komplikaatioita, käyttämällä näiden hoitojen yhdistelmää. TIPS:n luominen, erityisesti nykyisellä aikakaudella, jossa stenttisiirteitä käytetään tätä toimenpidettä varten tarkoitetulla laitteella, on ollut osa kirroosipotilaiden hoitoa siltana siirtoon kahden vuosikymmenen ajan. Käyttöaiheesta riippuen potilaita voidaan hoitaa näiden hoitojen yhdistelmällä, usein merkittävällä päällekkäisyydellä. Esimerkiksi tiettyä potilasta, jolla on portaalihypertensio ja vesivatsa, voidaan hoitaa diureetteilla ja LVP vs. TIPS -luokittelulla, ja tiettyä potilasta, jolla on suonikohjujen verenvuoto, voidaan hoitaa beetasalpaajilla ja endoskooppisella nauhalla vs. TIPS:n luominen.

Ehdotetun tutkimuksen kannalta olennaista on, että viimeaikaiset havaintotutkimukset ovat osoittaneet sarkopenian merkittävän kääntymisen TIPS:n luomisen jälkeen, ja tämä kääntyminen on korreloinut vahvasti parantuneen eloonjäämisen ja maksan enkefalopatian vähenemisen kanssa. Lisäksi lihasten kasvun on havaittu tapahtuvan TIPS:n luomisen kuuden ensimmäisen kuukauden aikana, mikä on kriittistä maksansiirtoa odottaville potilaille, koska hyödyt saavutettaisiin tyypillisten elinsiirtojen odotuslistan ajanjaksojen aikana. Siten TIPS:n luominen voi edustaa suurta tyydyttämätöntä tarvetta käsitellä kirroosipotilaiden sarkopeniaa ja heikkoutta, ja se edustaa interventiota, joka voi kääntää tämän heikentävän tilan ja parantaa kliinisiä tuloksia. Oletettuja mekanismeja, joilla TIPS:n luominen voi parantaa kehon koostumusta, ovat kongestiivisen enteropatian väheneminen, mikä parantaa suolen ravinteiden imeytymistä, aineenvaihduntakuormituksen väheneminen hyperdynaamisesta kardiopulmonaalisesta tilasta nesteylikuormituksen yhteydessä, munuaisten toiminnan paraneminen ja muutokset suoliston mikrobiomissa, jotka johtavat muuntaminen katabolisesta anaboliseen tilaan. Suuri aukko tiedossa on kuitenkin edelleen se, voiko TIPS-luominen kääntää suoraan lihasten menetystä. Lisäksi sitä, johtaako lihasten häviämisen kumoaminen voiman, fyysisen suorituskyvyn ja kliinisten tulosten paranemiseen, ei ole tutkittu prospektiivisesti. Tässä ehdotuksessa tutkijat aikovat korjata tämän suuren tietovajeen pilottipotentiaalisella satunnaistetulla kontrolloidulla kokeella, jolla seurataan potilaita, joita hoidettiin TIPS:n luomisen avulla verrattuna potilaisiin, joita hoidettiin ilman TIPS:ää, jotta voidaan määrittää, voidaanko nämä havainnot nähdä satunnaistetussa kohortissa.