Mudanças na composição corporal após TIPS e resultados clínicos associados

A sarcopenia (perda de massa muscular) e a fragilidade (perda de função muscular) têm sido cada vez mais reconhecidas como importantes fatores prognósticos na previsão de morbidade e mortalidade em vários estados de doença, incluindo cirrose. A cirrose representa doença hepática em estágio terminal e é complicada por uma infinidade de sequelas clínicas, como hemorragia varicosa, ascite, insuficiência renal, encefalopatia hepática, síndrome hepatopulmonar, disfunção cardíaca, infecção e carcinoma hepatocelular. Até à data, o transplante hepático continua a ser a única perspectiva de tratamento curativo. Como o fígado é o principal órgão metabólico, a sarcopenia é prevalente na cirrose, afetando 30-70% dos pacientes. Estudos observacionais implicaram a sarcopenia como um fator de risco independente para morbidade e mortalidade em todas as sequelas clínicas da cirrose. Além disso, foi demonstrado que a sarcopenia e a fragilidade aumentam a morbidade e a mortalidade de pacientes elegíveis para transplante na lista de espera para transplante de fígado, bem como a mortalidade de pacientes após transplante de fígado. Dada a prevalência de sarcopenia e fragilidade nesta população de pacientes, e os graves impactos clínicos, abordar estes preditores adversos pode ter implicações profundas para os resultados dos pacientes com cirrose.

A cirrose geralmente leva à hipertensão portal, cujas complicações incluem edema dos membros inferiores, ascite, hidrotórax hepático, sangramento por varizes, gastropatia hipertensiva portal, trombose da veia porta e encefalopatia hepática. Pacientes com cirrose e complicações de hipertensão portal são atualmente tratados de diversas maneiras na prática clínica:

• manejo médico, incluindo diuréticos e terapia não seletiva com betabloqueadores
• as opções endoscópicas incluem bandas de varizes ou embolização com cola
• opções invasivas incluem paracentese de grande volume (LVP) ou criação de shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS).

Desde 1988, o Programa de Transplante de Fígado da OHSU tem tratado com sucesso pacientes cirróticos em lista de espera com complicações de hipertensão portal usando uma combinação dessas terapias. A criação do TIPS, especialmente na era atual das endopróteses com um dispositivo dedicado para esse procedimento, faz parte do manejo de pacientes com cirrose como ponte para o transplante há duas décadas. Dependendo da indicação, os pacientes podem ser tratados com uma combinação destas terapias, muitas vezes com sobreposição significativa. Por exemplo, um determinado paciente com hipertensão portal e ascite pode ser tratado com diuréticos e criação de LVP em série versus criação de TIPS, e um determinado paciente com sangramento por varizes pode ser tratado com betabloqueadores e bandagem endoscópica versus criação de TIPS.

De relevância para o ensaio proposto, estudos observacionais recentes demonstraram uma reversão significativa da sarcopenia após a criação do TIPS, e esta reversão foi fortemente correlacionada com uma melhor sobrevida e menos encefalopatia hepática. Além disso, observou-se que o curso dos ganhos musculares ocorre nos primeiros 6 meses após a criação do TIPS, o que é crítico para pacientes que aguardam transplante de fígado, já que os benefícios ocorreriam durante os períodos típicos da lista de espera para transplante. Assim, a criação do TIPS pode representar uma grande necessidade não satisfeita para abordar a sarcopenia e a fragilidade em pacientes com cirrose, e representa uma intervenção com potencial para reverter esta condição debilitante e melhorar os resultados clínicos. Mecanismos putativos de como a criação de TIPS pode melhorar a composição corporal incluem diminuição da enteropatia congestiva, resultando em melhor absorção de nutrientes intestinais, diminuição da carga metabólica de um estado cardiopulmonar hiperdinâmico no contexto de sobrecarga de fluidos, melhora na função renal e alterações no microbioma intestinal, resultando em conversão de um estado catabólico para um estado anabólico. No entanto, permanece uma grande lacuna no conhecimento se a criação de TIPS pode reverter diretamente a perda muscular. Além disso, se a reversão da perda muscular resulta em melhores medidas de força, desempenho físico e resultados clínicos não foi estudado prospectivamente. Nesta proposta, os investigadores planejam abordar esta grande lacuna de conhecimento por meio de um ensaio piloto prospectivo randomizado controlado rastreando pacientes gerenciados com a criação de TIPS em comparação com aqueles gerenciados sem TIPS para determinar se esses resultados observacionais podem ser vistos em uma coorte randomizada.