Veranderingen in de lichaamssamenstelling na TIPS en bijbehorende klinische resultaten

Sarcopenie (verlies van spiermassa) en kwetsbaarheid (verlies van spierfunctie) worden steeds meer erkend als belangrijke prognostische factoren bij het voorspellen van morbiditeit en mortaliteit bij verschillende ziektetoestanden, waaronder cirrose. Cirrose vertegenwoordigt leverziekte in het eindstadium en wordt gecompliceerd door een groot aantal klinische gevolgen, zoals varicesbloeding, ascites, nierinsufficiëntie, hepatische encefalopathie, hepatopulmonaal syndroom, hartdisfunctie, infectie en hepatocellulair carcinoom. Tot op heden blijft levertransplantatie het enige vooruitzicht op een curatieve behandeling. Omdat de lever het belangrijkste stofwisselingsorgaan is, komt sarcopenie veel voor bij cirrose, waar 30-70% van de patiënten last van heeft. Observationele studies hebben sarcopenie geïmpliceerd als een onafhankelijke risicofactor voor morbiditeit en mortaliteit bij alle klinische gevolgen van cirrose. Bovendien is aangetoond dat sarcopenie en kwetsbaarheid de morbiditeit en mortaliteit verhogen van patiënten die in aanmerking komen voor transplantatie op de wachtlijst voor levertransplantatie, evenals de mortaliteit van patiënten na een levertransplantatie. Gezien de prevalentie van sarcopenie en kwetsbaarheid in deze patiëntenpopulatie, en de ernstige klinische gevolgen, kan het aanpakken van deze ongunstige voorspellers diepgaande gevolgen hebben voor de uitkomsten van patiënten met cirrose.

Cirrose leidt vaak tot portale hypertensie, met als complicaties onder meer oedeem van de onderste ledematen, ascites, hepatische hydrothorax, varicesbloedingen, portale hypertensieve gastropathie, poortadertrombose en hepatische encefalopathie. Patiënten met cirrose en complicaties van portale hypertensie worden momenteel in de klinische praktijk op verschillende manieren behandeld:

• medisch management, inclusief diuretica en niet-selectieve bètablokkertherapie
• Endoscopische opties omvatten variceale banden of lijmembolisatie
• invasieve opties omvatten paracentese met groot volume (LVP) of het creëren van een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS).

Sinds 1988 behandelt het levertransplantatieprogramma van OHSU met succes cirrotische patiënten op de wachtlijst met complicaties van portale hypertensie met behulp van een combinatie van deze therapieën. Het maken van TIPS, vooral in het huidige tijdperk van stentgrafts met een speciaal apparaat voor deze procedure, maakt al twintig jaar deel uit van de behandeling van patiënten met cirrose als brug naar transplantatie. Afhankelijk van de indicatie kunnen patiënten worden behandeld met een combinatie van deze therapieën, vaak met aanzienlijke overlap. Een bepaalde patiënt met portale hypertensie en ascites kan bijvoorbeeld worden behandeld met diuretica en seriële LVP versus TIPS-creatie, en een bepaalde patiënt met varicesbloedingen kan worden behandeld met bètablokkers en endoscopische bandvorming versus TIPS-creatie.

Van belang voor het voorgestelde onderzoek is dat recente observationele studies een significante omkering van sarcopenie hebben aangetoond na het creëren van TIPS, en deze omkering is sterk gecorreleerd met verbeterde overleving en minder hepatische encefalopathie. Bovendien is waargenomen dat het tijdsverloop van spiergroei plaatsvindt binnen de eerste zes maanden na het creëren van TIPS, wat van cruciaal belang is voor patiënten die wachten op een levertransplantatie, omdat de voordelen zouden optreden tijdens typische wachtlijsten voor transplantaties. Het creëren van TIPS kan dus een belangrijke onvervulde behoefte vertegenwoordigen om sarcopenie en kwetsbaarheid bij patiënten met cirrose aan te pakken, en vertegenwoordigt een interventie met het potentieel om deze slopende aandoening om te keren en de klinische resultaten te verbeteren. Vermeende mechanismen voor de manier waarop het maken van TIPS de lichaamssamenstelling kan verbeteren, zijn onder meer een verminderde congestieve enteropathie resulterend in een verbeterde opname van voedingsstoffen in de darmen, een afname van de metabolische last als gevolg van een hyperdynamische cardiopulmonale status in het kader van vochtoverbelasting, verbetering van de nierfunctie en veranderingen in het darmmicrobioom resulterend in conversie van een katabole naar een anabole toestand. Er blijft echter een grote leemte in de kennis over de vraag of het maken van TIPS spierverlies direct kan omkeren. Bovendien is niet prospectief onderzocht of het omkeren van spierverlies resulteert in verbeterde metingen van kracht, fysieke prestaties en klinische resultaten. In dit voorstel zijn de onderzoekers van plan deze grote kenniskloof aan te pakken door middel van een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde proefstudie waarbij patiënten worden gevolgd die worden beheerd met TIPS-creatie in vergelijking met degenen die worden beheerd zonder TIPS om te bepalen of deze observationele bevindingen kunnen worden gezien in een gerandomiseerd cohort.