Cambiamenti nella composizione corporea dopo la TIPS e risultati clinici associati

La sarcopenia (perdita di massa muscolare) e la fragilità (perdita della funzione muscolare) sono sempre più riconosciute come importanti fattori prognostici nel predire la morbilità e la mortalità in diversi stati patologici, inclusa la cirrosi. La cirrosi rappresenta una malattia epatica allo stadio terminale ed è complicata da una moltitudine di conseguenze cliniche, come emorragia da varici, ascite, insufficienza renale, encefalopatia epatica, sindrome epatopolmonare, disfunzione cardiaca, infezione e carcinoma epatocellulare. Ad oggi, il trapianto di fegato rimane l’unica prospettiva per un trattamento curativo. Poiché il fegato è l'organo metabolico primario, la sarcopenia è prevalente nella cirrosi, affliggendo il 30-70% dei pazienti. Studi osservazionali hanno implicato la sarcopenia come fattore di rischio indipendente per morbilità e mortalità in tutte le sequele cliniche della cirrosi. Inoltre, è stato dimostrato che la sarcopenia e la fragilità aumentano la morbilità e la mortalità dei pazienti idonei al trapianto in lista d’attesa per il trapianto di fegato, nonché la mortalità dei pazienti dopo il trapianto di fegato. Considerata la prevalenza di sarcopenia e fragilità in questa popolazione di pazienti e i gravi impatti clinici, affrontare questi predittori avversi può avere profonde implicazioni per gli esiti dei pazienti con cirrosi.

La cirrosi porta spesso a ipertensione portale, le cui complicanze comprendono edema degli arti inferiori, ascite, idrotorace epatico, sanguinamento da varici, gastropatia ipertensiva portale, trombosi della vena porta ed encefalopatia epatica. I pazienti con cirrosi e complicanze dell'ipertensione portale sono attualmente gestiti in diversi modi nella pratica clinica:

• gestione medica, compresi diuretici e terapia con beta-bloccanti non selettivi
• le opzioni endoscopiche includono il bendaggio delle varici o l'embolizzazione con colla
• le opzioni invasive comprendono la paracentesi di grande volume (LVP) o la creazione di shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS).

Dal 1988, il Programma di trapianto di fegato dell'OHSU tratta con successo pazienti cirrotici in lista d'attesa con complicanze dell'ipertensione portale utilizzando una combinazione di queste terapie. La creazione del TIPS, in particolare nell'attuale era degli innesti di stent con un dispositivo dedicato per questa procedura, è stata parte della gestione dei pazienti affetti da cirrosi come ponte verso il trapianto per due decenni. A seconda dell’indicazione, i pazienti possono essere trattati con una combinazione di queste terapie, spesso con una significativa sovrapposizione. Ad esempio, un dato paziente con ipertensione portale e ascite può essere gestito con diuretici e LVP seriale rispetto alla creazione di TIPS, e un dato paziente con sanguinamento da varici può essere trattato con beta-bloccanti e bendaggio endoscopico rispetto alla creazione di TIPS.

Di rilevanza per lo studio proposto, recenti studi osservazionali hanno dimostrato una significativa inversione della sarcopenia dopo la creazione della TIPS, e questa inversione è stata fortemente correlata con una migliore sopravvivenza e una minore encefalopatia epatica. Inoltre, è stato osservato che l’andamento temporale dei guadagni muscolari si verifica entro i primi 6 mesi dalla creazione del TIPS, fondamentale per i pazienti in attesa di trapianto di fegato, poiché i benefici si verificherebbero durante i periodi di tempo tipici della lista d’attesa per il trapianto. Pertanto, la creazione di TIPS può rappresentare un’importante necessità insoddisfatta per affrontare la sarcopenia e la fragilità nei pazienti con cirrosi e rappresenta un intervento con il potenziale per invertire questa condizione debilitante e migliorare i risultati clinici. I meccanismi presunti secondo cui la creazione di TIPS può migliorare la composizione corporea includono una diminuzione dell’enteropatia congestizia con conseguente miglioramento dell’assorbimento dei nutrienti intestinali, una diminuzione del carico metabolico derivante da uno stato cardiopolmonare iperdinamico in un contesto di sovraccarico di liquidi, un miglioramento della funzione renale e cambiamenti nel microbioma intestinale con conseguenti conversione dallo stato catabolico a quello anabolico. Tuttavia, rimane una grande lacuna nella conoscenza se la creazione di TIPS possa invertire direttamente la perdita muscolare. Inoltre, non è stato studiato in modo prospettico se l’inversione della perdita muscolare si traduca in un miglioramento delle misure di forza, prestazione fisica e risultati clinici. In questa proposta, i ricercatori intendono affrontare questa importante lacuna di conoscenze attraverso uno studio pilota prospettico randomizzato controllato che monitora i pazienti gestiti con la creazione di TIPS rispetto a quelli gestiti senza TIPS per determinare se questi risultati osservazionali possono essere visti in una coorte randomizzata.