Srovnání mechanomyografických 100 versus 200 Hz 5 sekundových poměrů tetanického slábnutí během obnovy neuromuskulárního bloku

MATERIÁLY A METODY Řízení pacienta Protokol monocentrické studie byl před zařazením pacientů schválen Institucionální etickou komisí (CHU UCL Namur, Yvoir, Belgie, OM 050, pod jedinečným belgickým registračním číslem B0392022000035).

Byl proveden v souladu s etickými standardy Helsinské deklarace a byl zařazen do Registru klinických studií (XXX).

Po získání písemného informovaného souhlasu od všech účastníků bylo do studie zařazeno 20 pacientů s Americkou společností anesteziologů (ASA) stupně I až II (ve věku 18 až 65 let), kteří měli podstoupit rhinoplastiku nebo rinoseptoplastiku v celkové anestezii. Kritéria vyloučení byly těhotné nebo kojící ženy, pacienti s renální nebo jaterní insuficiencí, pacienti s neurologickými poruchami a všichni pacienti s podezřením na alergii na léky použité v protokolu nebo užívající léky, které by mohly interferovat s neuromuskulárním přenosem. Výška, hmotnost, věk a pohlaví pacienta byly zaznamenány do protokolu pro definování vyšetřované populace.

Pacienti byli konvenčně sledováni pulzním oxymetrem, třísvodovým elektrokardiogramem a neinvazivním tlakoměrem naplánovaným v automatickém režimu v 5minutových intervalech. Intravenózní katétr byl zaveden do jejich předloktí pro infuzi krystaloidů (strana náhodně). Monitorování neuromuskulárního přenosu (NMTM) bylo nastaveno podle specifického protokolu.

Celková intravenózní anestezie byla vyvolána kontinuální infuzí remifentanilu 0,25 ug/kg/min a kontinuální infuzí propofolu 1 % pro získání teoretických plazmatických koncentrací v rozmezí od 3 do 6 ug/ml (Diprifusor Cardinal Health, Basingstoke, UK). Lidokain 1 mg/kg byl také podáván jako intravenózní bolus. Po ztrátě vědomí byla zajištěna manuální ventilace během kalibrace NMTM a počátečních měření základní linie NMB. Poté bylo podáno rokuronium 0,45 mg/kg. Neinvazivní automatické měření krevního tlaku bylo pozastaveno během neuromuskulárního nástupu, aby se zabránilo odlišné distribuci rokuronia ve dvou ramenech. Tracheální intubace byla provedena, když počet TOF dosáhl nuly. Automatické neinvazivní měření krevního tlaku bylo znovu aktivováno. Mechanická ventilace (uzavřený okruh, 40 % kyslíku ve vzduchu) udržovala CO2 na konci výdechu v normálním rozsahu. Anestezie byla udržována kontinuálním intravenózním podáváním remifentanilu 0,15 µg/kg/min a propofolu s cílovou plazmatickou koncentrací 2 až 4 µg/ml. Přikrývky zabraňovaly ztrátám tepla z těla a obou paží a orofaryngeální teplota byla udržována stabilní. Na konci operace byla podána pooperační analgezie paracetamolem, tramadolem a alizapridem.

Monitorování neuromuskulárního přenosu

Všechny záznamy byly provedeny v celkové anestezii. Kůže byla vyčištěna diethyletherem a dvě elektrody byly umístěny nad ulnární nerv na každé zápěstí.

Hodinky TOF-Watch SX® (Alvesia Pharma, Francie) (TWSX) byly umístěny na levé ruce. Akcelerometrický snímač byl nalepen na dřeň palce a ruka byla vložena a držena uvnitř trubice SL TOF. Další hodinky TOF-Watch® (Organon-Technika, Kodaň, Dánsko) určené k poskytování vysokofrekvenční tetanické stimulace (včetně 100 a 200 Hz) byly připojeny k elektrodám na pravé paži, která byla vybavena izometrickou silou palce (ITF® ) rukojeť určená k záznamu síly (N) izometrické addukce palce během elektrické stimulace. Software Visual-ITF® zaznamenával všechna měření pro další off-line analýzu. Každý tetanický signál byl popsán v 5 sekundovém okně počínaje hodnotou 1 Newton. Pokud této prahové hodnoty 1N nebylo dosaženo, záznam byl z analýzy vyloučen.

Obě paže byly umístěny podél těla na měkkém polstrování, aby chránily nervové struktury před jakýmkoli extra fokálním tlakem.

Supramaximální stimulace a počáteční kalibrace byly získány pomocí interní automatické sekvence TWSX a zobrazená intenzita proudu byla aplikována na obě strany. Poté byly aplikovány stimulace TOF v 15sekundových intervalech během krátké stabilizační periody. Na straně TWSX byly zaznamenány čtyři poměry T4/T1, aby se určila počáteční výchozí hodnota (průměr čtyř hodnot) před podáním NMBA. Na straně ITF byly aplikovány dvě po sobě jdoucí tetanické stimulace (100 a 200 Hz náhodně) po dobu 5 sekund, s dvouminutovým intervalem, aby se zabránilo jakékoli potenciaci. Po sobě jdoucí stimulace TOF každých 15 sekund byly aplikovány ke sledování NMB, od začátku a během operace až do spontánního obnovení normalizovaného poměru TOF 0,9 na straně TWSX a ještě dále. Obě tetanické stimulace (stejné pořadí jako dříve) byly aplikovány střídavě s 2minutovými intervaly v několika krocích zotavení a až do obnovení 90 % počáteční TFR s oběma vzorci stimulace.

Sběr dat a statistická analýza Na straně TWSX byl zobrazen a zaznamenán poměr TOF poskytnutý po každé 2Hz stimulaci TOF. Vypočítali jsme 90 % výchozí základní hodnoty, abychom určili prahovou hodnotu normalizovaného poměru TOF 0,9 pro zotavení pomocí následujícího vzorce: normalizovaný poměr TOF 0,9 = součet poměru 4 TOF × 9/40, s výsledkem zaokrouhleným nahoru.

Na straně ITF byl stanoven Tetanic Fade Ratio (TFR) pro kvantifikaci jakéhokoli zeslabení, ke kterému dochází během svalové kontrakce: s odkazem na klidovou úroveň těsně před kontrakcí byla zbytková síla na konci 5 sekund stimulace dělena maximální síla získaná během kontrakce k zajištění poměru.

Na základě předchozí pilotní studie s použitím stejného materiálu a stejných stimulačních vzorců bylo stanoveno, že vzorek 20 pacientů poskytuje významný rozdíl mezi TFR zaznamenanými při 100 a 200 Hz tetanické stimulaci v době zotavení poměru AMG TOF 0,9. Očekávali jsme, že budeme mít dostatek energie (0,8 v této fázi), abychom detekovali významný rozdíl během dalšího období zotavení. Chyba alfa byla 0,05.

Off-line analýza dat byla založena na archivovaných souborech. Pomocí softwaru R verze 3.3.6 (R Project for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko), Studentovy t-testy byly provedeny ke srovnání TFR získané po 100- nebo 200-Hz stimulaci na počáteční výchozí hodnotě a na několika klasických úrovních spontánního zotavení na straně TWSX:

• TOF počet 1,
• poměr TOF 0,5,
• Poměr TOF 0,9
• Normalizovaný poměr TOF 0,9
• Poměr TOF 0,95
• Poměr TOF 1,0 Poté byly obě tetanické stimulace opakovány každých 5 minut, dokud TFR nedosáhla 0,9, aby se kvantifikovalo jakékoli další období analýzy nízkých úrovní zbytkové blokády.