Confronto dei rapporti di dissolvenza tetanica di 100 rispetto a 200 Hz meccanomiografici di 5 secondi durante il recupero del blocco neuromuscolare

MATERIALI E METODI Gestione del paziente Il protocollo dello studio monocentrico è stato approvato prima dell'inclusione dei pazienti dal Comitato etico istituzionale (CHU UCL Namur, Yvoir, Belgio, OM 050, con numero di registrazione belga unico B0392022000035).

È stato eseguito in conformità con gli standard etici della Dichiarazione di Helsinki ed è stato incluso nel Registro delle sperimentazioni cliniche (XXX).

Dopo aver ottenuto il consenso informato scritto da tutti i partecipanti, sono stati inclusi nello studio 20 pazienti con gradi da I a II dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) (di età compresa tra 18 e 65 anni), che dovevano sottoporsi a rinoplastica o rinosettoplastica in anestesia generale. I criteri di esclusione erano donne in gravidanza o in allattamento, pazienti con insufficienza renale o epatica, pazienti con disturbi neurologici e qualsiasi paziente con sospetta allergia ai farmaci utilizzati nel protocollo o in trattamento con farmaci che potrebbero interferire con la trasmissione neuromuscolare. L'altezza, il peso, l'età e il sesso del paziente sono stati registrati nel protocollo per definire la popolazione studiata.

I pazienti sono stati convenzionalmente monitorati con un pulsossimetro, un elettrocardiogramma a tre derivazioni e un monitor della pressione arteriosa non invasivo programmato in modalità automatica a intervalli di 5 minuti. Un catetere endovenoso è stato inserito nel loro avambraccio per l'infusione di cristalloidi (lato a caso). Il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare (NMTM) è stato impostato secondo un protocollo specifico.

L'anestesia endovenosa totale è stata indotta con infusione continua di remifentanil 0,25 µg/kg/min e infusione continua di propofol 1% per ottenere concentrazioni plasmatiche teoriche comprese tra 3 e 6 µg/mL (Diprifusor Cardinal Health, Basingstoke, UK). Anche la lidocaina 1 mg/kg è stata somministrata in bolo endovenoso. Dopo la perdita di coscienza, la ventilazione manuale è stata fornita durante la calibrazione NMTM e le misurazioni iniziali della linea di base NMB. Quindi, è stato somministrato rocuronio 0,45 mg/kg. La misurazione automatica non invasiva della pressione arteriosa è stata sospesa durante l'insorgenza neuromuscolare per evitare una distribuzione dissimile del rocuronio nelle due braccia. L'intubazione tracheale è stata eseguita quando il conteggio TOF ha raggiunto lo zero. È stata riattivata la misurazione automatica della pressione sanguigna non invasiva. La ventilazione meccanica (circuito chiuso, 40% di ossigeno nell'aria) ha mantenuto la CO2 di fine espirazione entro il range normale. L'anestesia è stata mantenuta con la somministrazione endovenosa continua di remifentanil 0,15 µg/kg/min e propofol con una concentrazione plasmatica target da 2 a 4 µg/mL. Le coperte hanno impedito la perdita di calore dal corpo e da entrambe le braccia e la temperatura orofaringea è stata mantenuta stabile. L'analgesia postoperatoria è stata fornita con paracetamolo, tramadolo e alizapride alla fine dell'intervento chirurgico.

Monitoraggio della trasmissione neuromuscolare

Tutte le registrazioni sono state eseguite durante l'anestesia generale. La pelle è stata pulita con etere dietilico e due elettrodi sono stati posizionati sopra il nervo ulnare su ciascun polso.

Un TOF-Watch SX® (Alvesia Pharma, Francia) (TWSX) è stato posizionato sulla mano sinistra. Il trasduttore accelerometrico è stato fissato sulla polpa del pollice e la mano è stata inserita e tenuta all'interno di un tubo SL TOF. Un altro TOF-Watch® (Organon-Technika, Copenhagen, Danimarca) progettato per fornire stimolazioni tetaniche ad alta frequenza (compresi 100 e 200 Hz) è stato collegato agli elettrodi sul braccio destro, che era dotato di una forza isometrica del pollice (ITF® ) impugnatura progettata per registrare la forza (N) di adduzione isometrica del pollice durante le stimolazioni elettriche. Il software Visual-ITF® ha registrato tutte le misurazioni per un'ulteriore analisi off-line. Ogni segnale tetanico è stato descritto in una finestra di 5 secondi a partire dal valore di 1 Newton. Se questa soglia 1N non veniva raggiunta, la registrazione veniva esclusa dall'analisi.

Entrambe le braccia erano posizionate lungo il corpo su morbide imbottiture per proteggere le strutture nervose da qualsiasi pressione extra focale.

La stimolazione sovramassimale e la calibrazione iniziale sono state ottenute utilizzando la sequenza automatica interna TWSX e l'intensità corrente visualizzata è stata applicata su entrambi i lati. Quindi, le stimolazioni TOF sono state applicate a intervalli di 15 secondi durante un breve periodo di stabilizzazione. Sul lato TWSX, sono stati registrati quattro rapporti T4/T1 per determinare la linea di base iniziale (media di quattro valori) prima della somministrazione di NMBA. Sul lato ITF, sono state applicate due stimolazioni tetaniche consecutive (100 e 200 Hz a caso) per 5 secondi, con un intervallo di due minuti per evitare qualsiasi potenziamento. Sono state applicate stimolazioni TOF consecutive ogni 15 secondi per monitorare l'NMB, dall'inizio e, durante l'intervento chirurgico, fino al recupero spontaneo di un rapporto TOF normalizzato di 0,9 sul lato TWSX e anche oltre. Entrambe le stimolazioni tetaniche (stesso ordine di prima) sono state applicate alternativamente con intervalli di 2 minuti su diverse fasi di recupero e fino al recupero del 90% del TFR iniziale con entrambi i modelli di stimolazione.

Raccolta dati e analisi statistica Sul lato TWSX, è stato visualizzato e registrato il rapporto TOF fornito dopo ogni stimolazione TOF a 2 Hz. Abbiamo calcolato il 90% del valore medio iniziale al basale per determinare la soglia di recupero del rapporto TOF normalizzato 0,9 utilizzando la seguente formula: rapporto TOF normalizzato 0,9 = somma di 4 rapporto TOF × 9/40, con il risultato arrotondato per eccesso.

Sul lato ITF, è stato determinato un Tetanic Fade Ratio (TFR) per quantificare qualsiasi dissolvenza che si verifica durante la contrazione muscolare: facendo riferimento al livello di riposo appena prima della contrazione, la forza residua alla fine di 5 secondi di stimolazione è stata divisa per il massimo forza ottenuta durante la contrazione per fornire un rapporto.

Sulla base di un precedente studio pilota utilizzando lo stesso materiale e gli stessi schemi stimolanti, è stato determinato che un campione di 20 pazienti fornisse una differenza significativa tra i TFR registrati con stimolazioni tetaniche da 100 e 200 Hz al momento del recupero del rapporto AMG TOF 0,9. Ci aspettavamo di avere abbastanza potenza (0,8 in quella fase) per rilevare una differenza significativa durante un ulteriore periodo di recupero. L'errore alfa era 0,05.

L'analisi dei dati offline si è basata sui file archiviati. Utilizzo del software R versione 3.3.6 (R Project for Statistical Computing, Vienna, Austria), sono stati eseguiti test t di Student per confrontare il TFR ottenuto dopo stimolazioni a 100 o 200 Hz al basale iniziale e a diversi livelli classici di recupero spontaneo sul lato TWSX:

• TOF conteggio 1,
• Rapporto TOF 0,5,
• Rapporto TOF 0,9
• Rapporto TOF normalizzato 0,9
• Rapporto TOF 0,95
• Rapporto TOF 1.0 Quindi, entrambe le stimolazioni tetaniche sono state ripetute ogni 5 minuti fino a quando il TFR ha raggiunto 0,9 per quantificare qualsiasi ulteriore periodo di analisi dei bassi livelli di blocco residuo.