Comparaison des rapports de fondu tétanique de 5 secondes mécanomyographiques à 100 et à 200 Hz pendant la récupération du bloc neuromusculaire

MATERIELS ET METHODES Prise en charge des patients Le protocole d'étude monocentrique a été validé avant l'inclusion des patients par le Comité d'Ethique Institutionnel (CHU UCL Namur, Yvoir, Belgique, OM 050, sous le numéro d'enregistrement belge unique B0392022000035).

Il a été réalisé conformément aux normes éthiques de la Déclaration d'Helsinki et a été inclus dans le registre des essais cliniques (XXX).

Après avoir obtenu le consentement éclairé écrit de tous les participants, 20 patients de grades I à II de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) (âgés de 18 à 65 ans), qui devaient subir une rhinoplastie ou une rhinoseptoplastie sous anesthésie générale, ont été inclus dans l'étude. Les critères d'exclusion étaient les femmes enceintes ou allaitantes, les patients insuffisants rénaux ou hépatiques, les patients présentant des troubles neurologiques et tout patient suspecté d'allergie aux médicaments utilisés dans le protocole ou recevant des médicaments pouvant interférer avec la transmission neuromusculaire. La taille, le poids, l'âge et le sexe du patient ont été enregistrés dans le protocole pour définir la population étudiée.

Les patients étaient suivis de façon conventionnelle avec un oxymètre de pouls, un électrocardiogramme à trois dérivations et un tensiomètre non invasif programmé en mode automatique toutes les 5 minutes. Un cathéter intraveineux a été inséré dans leur avant-bras pour une perfusion de cristalloïdes (côté au hasard). Le suivi de la transmission neuromusculaire (NMTM) a été mis en place selon un protocole précis.

Une anesthésie intraveineuse totale a été induite avec une perfusion continue de rémifentanil 0,25 µg/kg/min et une perfusion continue de propofol 1 % pour obtenir des concentrations plasmatiques théoriques allant de 3 à 6 µg/mL (Diprifusor Cardinal Health, Basingstoke, Royaume-Uni). De la lidocaïne 1 mg/kg a également été administrée en bolus intraveineux. Après la perte de conscience, une ventilation manuelle a été fournie pendant l'étalonnage NMTM et les mesures de base initiales du NMB. Ensuite, du rocuronium 0,45 mg/kg a été administré. La mesure automatique non invasive de la pression artérielle a été suspendue pendant le début neuromusculaire pour éviter une distribution dissemblable du rocuronium dans les deux bras. L'intubation trachéale a été réalisée lorsque le nombre de TOF a atteint zéro. La mesure automatique non invasive de la pression artérielle a été réactivée. La ventilation mécanique (circuit fermé, 40 % d'oxygène dans l'air) a maintenu le CO2 de fin d'expiration dans la plage normale. L'anesthésie a été maintenue avec l'administration intraveineuse continue de rémifentanil 0,15 µg/kg/min et de propofol avec une concentration plasmatique cible de 2 à 4 µg/mL. Les couvertures ont empêché la perte de chaleur du corps et des deux bras, et la température oropharyngée a été maintenue stable. L'analgésie postopératoire était assurée par du paracétamol, du tramadol et de l'alizapride en fin d'intervention.

Surveillance de la transmission neuromusculaire

Tous les enregistrements ont été réalisés sous anesthésie générale. La peau a été nettoyée avec de l'éther diéthylique et deux électrodes ont été placées au-dessus du nerf cubital sur chaque poignet.

Un TOF-Watch SX® (Alvesia Pharma, France) (TWSX) a été placé sur la main gauche. Le transducteur accélérométrique a été scotché sur la pulpe du pouce, et la main a été insérée et maintenue à l'intérieur d'un tube SL TOF. Un autre TOF-Watch® (Organon-Technika, Copenhague, Danemark) conçu pour délivrer des stimulations tétaniques à haute fréquence (y compris 100 et 200 Hz) a été connecté aux électrodes du bras droit, qui était équipé d'une Isometric Thumb Force (ITF® ) poignée conçue pour enregistrer la force (N) d'adduction isométrique du pouce lors de stimulations électriques. Le logiciel Visual-ITF® a enregistré toutes les mesures pour une analyse ultérieure hors ligne. Chaque signal tétanique a été décrit dans une fenêtre de 5 secondes à partir de la valeur de 1 Newton. Si ce seuil 1N n'était pas atteint, l'enregistrement était exclu de l'analyse.

Les deux bras étaient positionnés le long du corps sur un rembourrage doux pour protéger les structures nerveuses de toute pression focale supplémentaire.

La stimulation supra-maximale et l'étalonnage initial ont été obtenus à l'aide de la séquence automatique interne TWSX, et l'intensité de courant affichée a été appliquée des deux côtés. Ensuite, des stimulations TOF ont été appliquées à des intervalles de 15 secondes pendant une courte période de stabilisation. Côté TWSX, quatre ratios T4/T1 ont été enregistrés pour déterminer la ligne de base initiale (moyenne de quatre valeurs) avant l'administration du NMBA. Côté ITF, deux stimulations tétaniques consécutives (100 et 200 Hz au hasard) ont été appliquées pendant 5 secondes, avec un intervalle de deux minutes pour éviter toute potentialisation. Des stimulations TOF consécutives toutes les 15 secondes ont été appliquées pour surveiller le NMB, dès le début et, pendant la chirurgie, jusqu'à la récupération spontanée d'un rapport TOF normalisé de 0,9 du côté TWSX et même au-delà. Les deux stimulations tétaniques (même ordre que précédemment) ont été appliquées alternativement à des intervalles de 2 minutes sur plusieurs étapes de récupération et jusqu'à récupérer 90% du TFR initial avec les deux schémas de stimulation.

Collecte de données et analyse statistique Du côté TWSX, le rapport TOF fourni après chaque stimulation TOF 2Hz a été affiché et enregistré. Nous avons calculé 90 % de la valeur moyenne de référence initiale pour déterminer le seuil de récupération du rapport TOF normalisé 0,9 à l'aide de la formule suivante : rapport TOF normalisé 0,9 = somme de 4 rapport TOF × 9/40, le résultat étant arrondi.

Côté ITF, un Tetanic Fade Ratio (TFR) a été déterminé pour quantifier tout fade survenant lors de la contraction musculaire : en se référant au niveau de repos juste avant la contraction, la force résiduelle au bout de 5 secondes de stimulation était divisée par la force maximale force obtenue lors de la contraction pour fournir un rapport.

Sur la base d'une étude pilote précédente utilisant le même matériel et les mêmes schémas de stimulation, un échantillon de 20 patients a été déterminé pour fournir une différence significative entre les TFR enregistrés avec des stimulations tétaniques de 100 et 200 Hz au moment de la récupération du rapport AMG TOF 0,9. Nous nous attendions à avoir suffisamment de puissance (0,8 à ce stade) pour détecter une différence significative pendant une période supplémentaire de récupération. L'erreur alpha était de 0,05.

L'analyse des données hors ligne était basée sur les fichiers archivés. Utilisation du logiciel R version 3.3.6 (R Project for Statistical Computing, Vienne, Autriche), des tests t de Student ont été effectués pour comparer le TFR obtenu après des stimulations à 100 ou 200 Hz à la ligne de base initiale et à plusieurs niveaux classiques de récupération spontanée du côté TWSX :

• TOF compte 1,
• Rapport TOF 0,5,
• Rapport TOF 0,9
• Rapport TOF normalisé 0,9
• Rapport TOF 0,95
• Rapport TOF 1.0 Ensuite, les deux stimulations tétaniques ont été répétées toutes les 5 minutes jusqu'à ce que le TFR atteigne 0,9 pour quantifier toute autre période d'analyse des faibles niveaux de blocage résiduel.