Exokrinní pankreatická insuficience po akutní pankreatitidě a substituční terapii pankreatických enzymů

Úvod: Akutní pankreatitida představuje akutní zánětlivý proces pankreatu, který podléhá lokálním i systémovým komplikacím, spojeným s nezanedbatelnou morbiditou a mortalitou a významným ekonomickým a kvalitativním dopadem. I po fázi zotavení je častý rozvoj a přetrvávání následků zánětlivého/nekrotického procesu, včetně exokrinní a endokrinní pankreatické insuficience. Ačkoli je exokrinní pankreatická insuficience (EPI) po akutní pankreatitidě dobře zdokumentována jako důsledek jiných pankreatických stavů, je málo studována a pravděpodobně poddiagnostikována. Prevalence, diagnóza, nezávislé rizikové faktory a terapeutické přístupy EPI po akutní pankreatitidě vyžadují další zkoumání. Nedávné důkazy naznačují zapojení osy pankreas-intestinální a imunologické dysfunkce v několika pankreatických patologiích, ačkoli jejich role ve vývoji EPI po akutní pankreatitidě je stále vzácná. Pancreatic enzyme replacement therapy (PERT) je jedinou léčbou, která je v současné době v EPI dostupná, ale načasování zahájení a trvání této terapie u akutní pankreatitidy je třeba ještě určit.

Cíle: Primární cíle: Zjistit prevalenci, klinické, analytické a nutriční biomarkery a trvání EPI po akutní pankreatitidě, stejně jako změny střevní mikroflóry a imunologické odpovědi a kvalitu života v EPI a odpověď na PERT po akutní pankreatitidě. Sekundární cíle: Zjistit prevalenci a biomarkery související s endokrinní pankreatickou insuficiencí po akutní pankreatitidě a přítomností střevní dysbiózy a imunologických změn u akutní pankreatitidy podle její závažnosti.

Metodika: Prospektivní longitudinální studie celkového počtu pacientů konsekutivně přijatých na Gastroenterologické oddělení Nemocnice v Coimbře a Univerzitní centrum s diagnózou akutní pankreatitidy a dvojitě zaslepenou randomizovanou placebem kontrolovanou klinickou studií PERT u pacientů s vývojem EPI po akutní pankreatitidě. Tato studie bude probíhat ve 4 fázích: Fáze 1 - Nábor pacientů s akutní pankreatitidou a jejich stratifikace podle závažnosti akutní pankreatitidy a rozvoje EPI (12měsíční sledování), diagnostikované fekální elastázou-1, značenou 13C smíšený triglyceridový dechový test hodnotící exokrinní funkci pankreatu a jejich srovnání se 72hodinovou kvantifikací fekálního tuku jako zlatý standard; Fáze 2 – Dvojitě zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná studie u pacientů s EPI po akutní pankreatitidě pro PERT s hodnocením účinnosti a bezpečnosti této terapie 1 a 6 měsíců po randomizaci; Fáze 3 - Hodnocení bohatosti, diverzity a uniformity střevní mikroflóry pomocí sekvenování DNA pomocí hypervariabilní oblasti genu 16S ribozomální RNA jako taxonomického identifikačního markeru a hodnocení kvality života pomocí SF-36 a QLC-C30-V.3 škály (validované verze pro portugalskou populaci) u pacientů s EPI po akutní pankreatitidě a dopad PERT na klinický průběh, střevní dysbiózu a kvalitu života pacientů (při diagnóze akutní pankreatitidy, EPI a po PERT); a Fáze 4 - Analýza imunologických změn prostřednictvím studia buněčných populací pomocí průtokové cytometrie (CD4+, CD8+, B-buňky, T-buňky, přirozené zabíječské buňky, poměr buněk) a cytokinů, chemokinů a růstových faktorů pomocí xMAP/Luminex, při diagnóza akutní pankreatitidy, EPI a po PERT.

Očekávané výsledky, dopad a vědecké výstupy: Údaje o prevalenci EPI po akutní pankreatitidě v různých formách závažnosti a roli střevní dysbiózy a imunologických změn zůstávají nejasné. Očekává se, že adekvátní a včasná diagnostika tohoto klinického stavu umožní včasné zahájení terapie s pozitivním dopadem na klinický průběh, imunologickou a střevní homeostázu, přežití a kvalitu života. Očekáváme, že v této studii dosáhneme prevalence EPI při přijetí 25–62 %, která by se měla během sledování snižovat. Alkoholická etiologie, závažnost akutní pankreatitidy a přítomnost pankreatické nekrózy by měly být pozitivně spojeny s přítomností EPI po akutní pankreatitidě. Prevalence endokrinní pankreatické insuficience (prediabetes nebo diabetes mellitus) by měla být až 40 %. Očekává se, že nutriční deficity (jednorázové nebo vícečetné), dechový test hodnotící exokrinní funkci pankreatu a fekální elastáza-1 budou pozitivně spojeny s rozvojem EPI. Očekává se, že pacienti s akutní pankreatitidou rozvíjející se EPI budou mít významné změny ve střevní mikrobiotě a imunologické odpovědi a terapie modulující PERT a/nebo střevní mikroflóru, včetně prebiotik, probiotik, symbiotik a transplantace fekální mikroflóry, a pravděpodobně i cílené imunoterapie mohou mít příznivý dopad u všech pacientů nebo rizikových skupin, jako je EPI, těžká nebo nekrotizující akutní pankreatitida, zvrácením střevní a imunologické dysbiózy a zlepšením kvality života.