Insuficiencia pancreática exocrina después de pancreatitis aguda y terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas

Introducción: La pancreatitis aguda representa un proceso inflamatorio agudo del páncreas, que cursa con complicaciones locales y sistémicas, asociadas a una morbimortalidad no despreciable, y un importante impacto económico y de calidad de vida. Incluso después de la fase de recuperación, son frecuentes el desarrollo y la persistencia de secuelas del proceso inflamatorio/necrótico, incluidas las insuficiencias pancreáticas exocrinas y endocrinas. Aunque bien documentada como consecuencia de otras condiciones pancreáticas, la insuficiencia pancreática exocrina (IPE) después de una pancreatitis aguda está poco estudiada y probablemente infradiagnosticada. La prevalencia, el diagnóstico, los factores de riesgo independientes y los enfoques terapéuticos para la EPI después de la pancreatitis aguda necesitan más investigación. La evidencia reciente sugiere la participación del eje páncreas-intestinal y la disfunción inmunológica en varias patologías pancreáticas, aunque su papel en el desarrollo de EPI después de la pancreatitis aguda es aún escaso. La terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (PERT) es el único tratamiento disponible actualmente en EPI, pero aún no se ha establecido el momento de inicio y duración de esta terapia en la pancreatitis aguda.

Objetivos: Objetivos primarios: Determinar la prevalencia, biomarcadores clínicos, analíticos y nutricionales y duración de EPI tras pancreatitis aguda, así como cambios en la microbiota intestinal y respuesta inmunológica, y calidad de vida en EPI y respuesta a PERT tras pancreatitis aguda. Objetivos secundarios: Determinar la prevalencia y los biomarcadores asociados a la insuficiencia pancreática endocrina tras pancreatitis aguda y la presencia de disbiosis intestinal y cambios inmunológicos en la pancreatitis aguda según su gravedad.

Métodos: Estudio longitudinal prospectivo del total de pacientes ingresados ​​consecutivamente en el Departamento de Gastroenterología del Hospital y Centro Universitario de Coimbra con diagnóstico de pancreatitis aguda y ensayo clínico doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo de PERT en pacientes que desarrollaron EPI después de una pancreatitis aguda. Este estudio se llevará a cabo en 4 Fases: Fase 1 - Reclutamiento de pacientes con pancreatitis aguda y estratificación de los mismos según la severidad de la pancreatitis aguda y desarrollo de EPI (seguimiento de 12 meses), diagnosticados por elastasa-1 fecal, marcada con 13C prueba mixta de triglicéridos en aliento que evalúa la función pancreática exocrina y comparación de las mismas con la cuantificación de grasa fecal de 72 horas, como estándar de oro; Fase 2: ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en pacientes con EPI después de pancreatitis aguda para PERT con evaluación de la eficacia y seguridad de esta terapia a 1 y 6 meses después de la aleatorización; Fase 3 - Evaluación de la riqueza, diversidad y uniformidad de la microbiota intestinal mediante secuenciación del ADN utilizando la región hipervariable del gen del ARN ribosomal 16S como marcador de identificación taxonómica y evaluación de la calidad de vida mediante SF-36 y QLC-C30-V.3 escalas (versiones validadas para la población portuguesa) en pacientes EPI después de pancreatitis aguda, y el impacto de PERT en el curso clínico, disbiosis intestinal y calidad de vida de los pacientes (al diagnóstico de pancreatitis aguda, EPI y después de PERT); y Fase 4 - Análisis de cambios inmunológicos mediante el estudio de poblaciones celulares por citometría de flujo (CD4+, CD8+, linfocitos B, linfocitos T, linfocitos citolíticos naturales, ratio de células) y citoquinas, quimioquinas y factores de crecimiento por xMAP/Luminex, en el diagnóstico de pancreatitis aguda, EPI y después de PERT.

Resultados esperados, impacto y productos científicos: Los datos sobre la prevalencia de EPI después de la pancreatitis aguda en sus diferentes formas de gravedad y el papel de la disbiosis intestinal y los cambios inmunológicos aún no están claros. Se espera que un diagnóstico adecuado y oportuno de esta condición clínica permita un inicio temprano de la terapia con un impacto positivo en el curso clínico, la homeostasis inmunológica e intestinal, la supervivencia y la calidad de vida. Con este estudio esperamos obtener una prevalencia de EPI al ingreso del 25-62%, que debería disminuir durante el seguimiento. La etiología alcohólica, la gravedad de la pancreatitis aguda y la presencia de necrosis pancreática deben asociarse positivamente con la presencia de IPE tras la pancreatitis aguda. La prevalencia de insuficiencia pancreática endocrina (prediabetes o diabetes mellitus) debe ser de hasta el 40%. También se espera que los déficits nutricionales (únicos o múltiples), la prueba del aliento que evalúa la función pancreática exocrina y la elastasa-1 fecal se asocien positivamente con el desarrollo de EPI. Se espera que los pacientes con pancreatitis aguda que desarrollen EPI tengan cambios significativos en la microbiota intestinal y la respuesta inmunológica, y PERT y/o la terapia de modulación de la microbiota intestinal, incluidos prebióticos, probióticos, simbióticos y trasplante de microbiota fecal, y probablemente las inmunoterapias dirigidas puedan tener un impacto beneficioso en todos los pacientes o grupos de riesgo, como EPI, pancreatitis aguda grave o necrosante, revirtiendo la disbiosis intestinal e inmunológica, y mejorando la calidad de vida.