Časné vs. opožděné nesení zátěže po chirurgické fixaci nestabilních zlomenin kotníku s poruchou syndesmózy

Zlomeniny kotníku jsou běžná poranění hlášená u přibližně 10 % všech zlomenin s incidencí mezi 71-187/100 000 osob/rok. Ruptura distální tibiofibulární syndesmózy může nastat samostatně nebo ve spojení se zlomeninami kotníku. Je patrná přibližně u 10–23 % všech pacientů se zlomeninou kotníku a přibližně u 20 % pacientů vyžadujících vnitřní fixaci. Přibližně 15/100 000 lidí utrpí každý rok poranění syndesmózy, která mohou být spojena s různým stupněm traumatu měkkých tkání a/nebo kostních struktur, které hrají důležitou roli ve stabilitě hlezenního kloubu.

U syndesmotického poranění je cílem léčby obnovit a udržet normální tibiofibulární vztah, aby se umožnilo hojení vazivových struktur syndesmózy. Není-li syndesmotické poškození detekováno ani dlouhodobě léčeno, reziduální posun hlezna povede k přetrvávající bolesti a časné artritidě. Ačkoli většina indikací k chirurgické intervenci u syndesmotických poranění je jasná, některé prvky pooperačního protokolu zůstávají kontroverzní. Stále existuje kontroverze ohledně použití šroubů vs. šicích knoflíků k fixaci syndesmózy, přičemž studie ukazují podobné funkční výsledky a pooperační komplikace. Šrouby však mají výrazně nižší počáteční náklady na implantáty, ale nepřesvědčivé výsledky z hlediska dlouhodobé hospodárnosti. Pro chirurgy, kteří používají šrouby, jsou dva šrouby lepší než jeden a nedávná literatura ukazuje, že není potřeba šrouby rutinně odstraňovat, pokud nejsou symptomatické. Nedávný systematický přehled ukazuje, že u chirurgicky léčených zlomenin kotníku se syndesmotickým poraněním je malý rozdíl ve funkčním výsledném skóre mezi imobilizací a časným pohybem. Pooperační péče o to, kdy zahájit vážení, však stále zůstává kontroverzní.

Konvenční pooperační péče, pokud jde o to, kdy povolit vážení, se liší podle chirurga. Někteří dávají přednost tomu, aby pacient nenesl váhu po dobu 6-12 týdnů +/- okamžitý až časný pohyb kotníku, po kterém pacient zahájí chráněné nesení zátěže v sádře pro chůzi na krátké noze po dobu 2 týdnů, po čemž následuje použití měkké ortézy kotníku. 4-8 týdnů. Jiné umožňují nesení zátěže pouze dotekem prstů na noze ihned po operaci a do plné zátěže postoupí až po odstranění syndesmózových šroubů, obvykle po 6 až 12 týdnech. Stále neexistuje žádné dobře provedené hodnocení, které by vedlo k vážení po operaci.

Nedávná metaanalýza výsledků časné (EWB) versus opožděné (DWB) pooperační zátěže u pacientů podstupujících chirurgickou fixaci zlomenin kotníku zahrnovala sedm randomizovaných kontrolních studií, jednu kvazi randomizovanou studii, jednu prospektivní kohortovou studii s retrospektivními shodami a jednu retrospektivní shodu kohortovou studii uvedli 10bodové zlepšení skóre OMA 6 týdnů po operaci u pacientů ve skupině EWB ve srovnání se skupinou DWB (p=0,02). Pokud jde o pracovní volno, ve skupině EWB byl zaznamenán trend ke zkrácení 15 dnů (p=0,08). Míra komplikací byla podobná, bez rozdílu v míře nezhojení, malunionie nebo komplikací v ráně. Další systematický přehled naznačuje, že EWB po chirurgicky ošetřených zlomeninách kotníku by bylo vhodné pro pacienty s dobrou kostní zásobou, minimální kominací a anatomickou repozicí a může usnadnit rychlejší rehabilitaci a brzký návrat do práce. Výsledky neukazují žádný významný rozdíl v celkové míře komplikací, včetně selhání hardwaru, špatného spojení nebo nespojení. EWB však může zvýšit riziko povrchové infekce rány, ale studie neměly žádné statistické srovnání.

Existuje jen málo studií, které by ukázaly výsledky časně chráněné zátěže u pacientů, kteří podstoupili chirurgickou fixaci syndesmózy šrouby. Nedávný retrospektivní přehled se 42 pacienty ukazuje, že EWB na fixní syndesmóze se zdá být bezpečný, bez měřitelných klinických nebo radiografických důsledků týkajících se funkce hlezenního kloubu. I při zlomení a uvolnění šroubu byla zřídka pozorována ztráta redukce. Další retrospektivní přehled byl proveden u 89 pacientů, kteří podstoupili otevřenou redukční vnitřní fixaci se syndesmotickou stabilizací pomocí syndesmotických šroubů. Výsledky ukázaly udržení repozice zlomenin u všech pacientů po 12 měsících a míru komplikací 11,7 %, což je podobné předchozím časným studiím vážení u zlomenin kotníku bez syndesmotické stabilizace.

Žádná studie prospektivně neporovnávala tradiční pooperační protokol bez zátěže umožňující rozsah pohybu kotníku s časným pooperačním zatížením, jak je tolerováno, umožňujícím rozsah pohybu kotníku u nestabilních poranění kotníku po chirurgické fixaci syndesmózy. Vyloučíme nejtěžší poranění, včetně zlomenin tibiálního plafondu s kloubní impakcí a otevřených zlomenin hlezna vysokého stupně. Důsledky této studie budou dalekosáhlé. Bezpečné, brzké nesení zátěže nejen usnadní rehabilitaci, ale bylo prokázáno, že brzké nesení zátěže zkracuje dobu návratu do práce, a tím snižuje náklady pro zdravotnický systém a společnost.