Wczesne kontra opóźnione noszenie ciężarów po chirurgicznym zespoleniu niestabilnych złamań stawu skokowego z zaburzeniem syndesmozy

Złamania stawu skokowego są powszechnymi urazami zgłaszanymi w przypadku około 10% wszystkich złamań, z częstością między 71-187/100 000 osób/rok. Pęknięcie dystalnej syndesmozy piszczelowo-strzałkowej może wystąpić samodzielnie lub w połączeniu ze złamaniami kostki. Występuje u około 10-23% wszystkich pacjentów ze złamaniami stawu skokowego i około 20% pacjentów wymagających zespolenia wewnętrznego. Każdego roku około 15/100 000 osób doznaje urazów typu syndesmosis, które mogą być związane z różnym stopniem urazu tkanek miękkich i/lub struktur kostnych, które odgrywają ważną rolę w stabilności stawu skokowego.

W przypadku urazu syndesmotycznego celem postępowania jest przywrócenie i utrzymanie prawidłowego stosunku piszczelowo-strzałkowego, aby umożliwić gojenie się struktur więzadłowych syndesmozy. Jeśli uraz syndesmotyczny nie zostanie wykryty ani długotrwale leczony, szczątkowe przemieszczenie stawu skokowego doprowadzi do uporczywego bólu i wczesnego zapalenia stawów. Chociaż większość wskazań do interwencji chirurgicznej w urazach syndesmotycznych jest jasna, niektóre elementy protokołu pooperacyjnego pozostają kontrowersyjne. Nadal istnieją kontrowersje dotyczące używania śrub zamiast guzików do szycia w celu naprawienia syndesmozy, a badania wykazują podobne wyniki funkcjonalne i powikłania pooperacyjne. Jednak śruby mają znacznie niższy początkowy koszt implantu, ale niejednoznaczne wyniki w zakresie długoterminowej opłacalności. Dla chirurgów, którzy używają śrub, dwie śruby są lepsze niż jedna, a najnowsza literatura pokazuje, że nie ma potrzeby rutynowego usuwania śrub, chyba że występują objawy. Niedawny systematyczny przegląd pokazuje, że istnieje niewielka różnica w wynikach funkcjonalnych między unieruchomieniem a wczesnym ruchem złamań kostki leczonych chirurgicznie z uszkodzeniem syndesmotycznym. Jednak opieka pooperacyjna w odniesieniu do tego, kiedy rozpocząć obciążanie, nadal pozostaje kontrowersyjna.

Konwencjonalna opieka pooperacyjna w odniesieniu do tego, kiedy pozwolić na obciążanie, różni się w zależności od chirurga. Niektórzy wolą nie obciążać pacjenta przez 6-12 tygodni +/- od natychmiastowego do wczesnego ruchu stawu skokowego, po czym pacjent zaczyna przez 2 tygodnie chronić staw skokowy w gipsie krótkiej nogi, a następnie stosować miękką ortezę stawu skokowego przez 2 tygodnie. 4-8 tygodni. Inne zezwalają na obciążanie tylko palców stóp bezpośrednio po operacji i przejście do pełnego obciążania dopiero po usunięciu śrub syndesmozy, zwykle po 6 do 12 tygodniach. Nadal nie ma dobrze wykonanej oceny, która poprowadziłaby ciężary po operacji.

Niedawna metaanaliza wyników wczesnego (EWB) i opóźnionego (DWB) pooperacyjnego obciążania pacjentów poddawanych chirurgicznemu zespoleniu złamań kostki obejmowała siedem randomizowanych badań kontrolnych, jedno quasi-randomizowane badanie, jedno prospektywne badanie kohortowe z retrospektywnymi dopasowaniami i jedno retrospektywne dopasowane badanie kohortowe odnotowali 10-punktową poprawę wyników OMA po 6 tygodniach od operacji u pacjentów z grupy EWB w porównaniu z grupą DWB (p=0,02). Jeśli chodzi o czas wolny od pracy, w grupie EWB zaobserwowano tendencję do skracania go o 15 dni (p=0,08). Wskaźniki powikłań były podobne, bez różnic w częstości braku zrostu, nieprawidłowego zrostu lub powikłań związanych z raną. Inny przegląd systematyczny sugeruje, że EWB po złamaniach stawu skokowego leczonych chirurgicznie byłaby odpowiednia dla pacjentów z dobrym zasobem kostnym, minimalnym rozdrobnieniem i anatomiczną redukcją oraz może ułatwić szybszą rehabilitację i wczesny powrót do pracy. Wyniki nie wykazują istotnej różnicy w ogólnych wskaźnikach komplikacji, w tym awarii sprzętu, nieprawidłowego połączenia lub braku połączenia. EWB może jednak zwiększać ryzyko powierzchownej infekcji rany, ale badania nie miały porównania statystycznego.

Przeprowadzono niewiele badań wykazujących wyniki wczesnego zabezpieczania obciążenia u pacjentów, którzy przeszli chirurgiczną stabilizację syndesmozy. Niedawny przegląd retrospektywny obejmujący 42 pacjentów wykazał, że EWB na utrwalonym syndesmozie wydaje się być bezpieczna, bez wymiernych konsekwencji klinicznych lub radiograficznych dotyczących funkcji stawu skokowego. Nawet przy zerwaniu i poluzowaniu śruby rzadko obserwowano utratę redukcji. Kolejną retrospektywną ocenę przeprowadzono u 89 pacjentów, u których wykonano wewnętrzną stabilizację metodą otwartej repozycji ze stabilizacją syndesmotyczną śrubami syndesmotycznymi. Wyniki wykazały utrzymanie redukcji złamań u wszystkich pacjentów po 12 miesiącach i odsetek powikłań wynoszący 11,7%, co jest podobne do wcześniejszych wczesnych badań z obciążeniem złamań kostki bez stabilizacji syndesmotycznej.

Żadne badanie nie porównywało prospektywnie tradycyjnego pooperacyjnego protokołu nieobciążania, umożliwiającego zakres ruchu kostki do wczesnego pooperacyjnego obciążania, jako tolerowanego, umożliwiającego zakres ruchu kostki w przypadku niestabilnych urazów kostki po chirurgicznym zespoleniu syndesmozy. Wykluczymy najcięższe urazy, w tym złamania plafonu kości piszczelowej z zatrzymaniem stawu oraz otwarte złamania kostki wysokiego stopnia. Implikacje tego badania będą daleko idące. Bezpieczne, wczesne podnoszenie ciężarów nie tylko ułatwi rehabilitację, ale wykazano, że wczesne podnoszenie ciężarów skraca czas powrotu do pracy, zmniejszając w ten sposób koszty dla systemu opieki zdrowotnej i społeczeństwa.