Tidlig vs forsinket vektbæring etter kirurgisk fiksering av ustabile ankelbrudd med syndesmoseforstyrrelser

Brudd i ankelen er vanlige skader rapportert på rundt 10 % av alle brudd, med en forekomst mellom 71-187/100 000 personer/år. Ruptur av den distale tibiofibulære syndesmosen kan forekomme alene eller i forbindelse med ankelbrudd. Det er tydelig hos ca. 10-23 % av alle pasienter med ankelbrudd og ca. 20 % av pasienter som trenger intern fiksering. Omtrent 15/100 000 mennesker pådrar seg syndesmoseskader hvert år, som kan være assosiert med en varierende grad av traumer i bløtvev og/eller beinstrukturer som spiller en viktig rolle i ankelleddets stabilitet.

Med syndesmotisk skade, er målet med behandling å gjenopprette og opprettholde det normale tibiofibulære forholdet for å tillate helbredelse av ligamentstrukturene i syndesmosen. Hvis syndesmotisk skade ikke oppdages eller behandles langsiktig, vil gjenværende forskyvning av ankelmortise føre til vedvarende smerte og tidlig leddgikt. Selv om de fleste indikasjoner for kirurgisk inngrep for syndesmotiske skader er klare, forblir visse elementer i den postoperative protokollen kontroversielle. Det er fortsatt uenighet om bruk av skruer kontra suturknapper for å fikse syndesmosen, med studier som viser lignende funksjonelle utfall og postoperative komplikasjoner. Imidlertid har skruer en betydelig lavere initial implantatkostnad, men usikre resultater på langsiktig kostnadseffektivitet. For kirurger som bruker skruer, er to skruer bedre enn én, og nyere litteratur viser at det ikke er nødvendig å fjerne skruer rutinemessig med mindre det er symptomatisk. En nylig systematisk oversikt viser at det er liten forskjell i funksjonelle resultatskårer mellom immobilisering versus tidlig bevegelse av kirurgisk behandlede ankelfrakturer med syndesmotisk skade. Imidlertid er postoperativ behandling med hensyn til når vektbæring skal startes fortsatt kontroversiell.

Konvensjonell postoperativ behandling med hensyn til når man skal tillate vektbæring varierer fra kirurg. Noen foretrekker å holde pasienten ikke-vektbærende i 6-12 uker +/- umiddelbar til tidlig ankelbevegelse, hvoretter pasienten begynner med beskyttet vektbæring i et kort gips i 2 uker, etterfulgt av bruk av en myk ankelstøtte for 4-8 uker. Andre tillater bare vektbæring med berøringstå umiddelbart postoperativt og går bare videre til full vektbæring når syndesmoseskruene er fjernet, vanligvis etter 6 til 12 uker. Det er fortsatt ingen gjennomarbeidet evaluering for å veilede vektbæring etter operasjonen.

En fersk metanalyse av utfall av tidlig (EWB) versus forsinket (DWB) postoperativ vektbæring hos pasienter som gjennomgikk kirurgisk fiksering av ankelfrakturer inkluderte syv randomiserte kontrollstudier, en kvasirandomisert studie, en prospektiv kohortstudie med retrospektive treff og en retrospektiv matchet kohortstudie rapporterte 10-punkts forbedring i OMA-skåre 6 uker postoperativt for pasienter i EWB-gruppen sammenlignet med DWB-gruppen (p=0,02). Når det gjelder fri fra jobb, var det en trend mot reduksjon på 15 dager i EWB-gruppen (p=0,08). Komplikasjonsratene var like, uten forskjell i forekomsten av ikke-forenings-, malunion- eller sårkomplikasjoner. En annen systematisk gjennomgang antyder at EWB etter kirurgisk behandlede ankelfrakturer vil være passende for pasienter med god benmasse, minimal commination og anatomisk reduksjon, og kan lette raskere rehabilitering og tidlig tilbakevending til arbeid. Resultatene viser ingen signifikant forskjell i den totale komplikasjonsraten, inkludert maskinvarefeil, malunion eller ikke-union. Imidlertid kan EWB øke risikoen for overfladisk sårinfeksjon, men studiene hadde ingen statistisk sammenligning.

Det har vært få studier som viser utfall av tidlig beskyttet vektbæring hos pasienter som gjennomgikk kirurgisk skruefiksering av syndesmosen. En nylig retrospektiv gjennomgang med 42 pasienter viser at EWB på en fast syndesmose ser ut til å være trygg, uten målbare kliniske eller radiografiske konsekvenser angående ankelleddsfunksjon. Selv med skruebrudd og løsning ble det sjelden observert tap av reduksjon. En annen retrospektiv gjennomgang ble utført på 89 pasienter som gjennomgikk åpen reduksjon intern fiksering med syndesmotisk stabilisering ved bruk av syndesmotiske skruer. Resultatene viste opprettholdelse av frakturreduksjon hos alle pasienter etter 12 måneder og en komplikasjonsrate på 11,7 %, som tilsvarer tidligere tidlige vektbærende forsøk på ankelbrudd uten syndesmotisk stabilisering.

Ingen studier har prospektivt sammenlignet en tradisjonell postoperativ ikke-vektbærende protokoll som tillater ankelbevegelse med tidlig postoperativ vektbæring som tolerert som tillater ankelbevegelse for ustabile ankelskader etter kirurgisk fiksering av syndesmosen. Vi vil ekskludere de mest alvorlige skadene, inkludert tibial plafondfrakturer med artikulær innvirkning og høygradige åpne ankelbrudd. Implikasjonene av denne studien vil være vidtrekkende. Trygg, tidlig vektbæring vil ikke bare lette rehabilitering, men det har vist seg at tidlig vektbæring reduserer tiden det tar å komme tilbake i arbeid og dermed redusere kostnadene for helsevesenet og samfunnet.