Soporte de peso temprano versus tardío después de la fijación quirúrgica de fracturas de tobillo inestables con interrupción de la sindesmosis

Las fracturas de tobillo son lesiones comunes reportadas en alrededor del 10% de todas las fracturas, con una incidencia entre 71-187/100,000 personas/año. La ruptura de la sindesmosis tibiofibular distal puede ocurrir sola o en asociación con fracturas de tobillo. Es evidente en aproximadamente el 10-23% de todos los pacientes con fracturas de tobillo y aproximadamente en el 20% de los pacientes que requieren fijación interna. Aproximadamente 15/100.000 personas sufren lesiones de sindesmosis cada año, que pueden estar asociadas con un grado variable de trauma en los tejidos blandos y/o las estructuras óseas que juegan un papel importante en la estabilidad de la articulación del tobillo.

Con una lesión sindesmótica, el objetivo del tratamiento es restaurar y mantener la relación tibioperonea normal para permitir la cicatrización de las estructuras ligamentosas de la sindesmosis. Si la lesión sindesmótica no se detecta ni se trata a largo plazo, el desplazamiento residual de la mortaja del tobillo provocará dolor persistente y artritis temprana. Aunque la mayoría de las indicaciones para la intervención quirúrgica de las lesiones sindesmóticas son claras, ciertos elementos del protocolo posoperatorio siguen siendo controvertidos. Todavía existe controversia con respecto al uso de tornillos versus botones de sutura para reparar la sindesmosis, con estudios que muestran resultados funcionales y complicaciones postoperatorias similares. Sin embargo, los tornillos tienen un costo de implante inicial significativamente más bajo, pero los resultados no son concluyentes sobre la rentabilidad a largo plazo. Para los cirujanos que usan tornillos, dos tornillos son mejores que uno y la literatura reciente muestra que no es necesario retirar los tornillos de forma rutinaria a menos que sea sintomático. Una revisión sistemática reciente muestra que hay poca diferencia en las puntuaciones de resultados funcionales entre la inmovilización versus el movimiento temprano de las fracturas de tobillo tratadas quirúrgicamente con lesión sindesmótica. Sin embargo, el cuidado postoperatorio con respecto a cuándo iniciar el soporte de peso sigue siendo controvertido.

El cuidado postoperatorio convencional con respecto a cuándo permitir el soporte de peso varía según el cirujano. Algunos prefieren que el paciente no soporte peso durante 6 a 12 semanas +/- movimiento inmediato o temprano del tobillo, después de lo cual el paciente comienza a soportar peso protegido con un yeso corto para la pierna durante 2 semanas, seguido del uso de una tobillera blanda para 4-8 semanas. Otros permiten solo el soporte de peso con los dedos del pie inmediatamente después de la operación y solo avanzan al soporte de peso completo una vez que se han retirado los tornillos de sindesmosis, generalmente entre 6 y 12 semanas. Todavía no existe una evaluación bien hecha para guiar el soporte de peso postoperatorio.

Un metanálisis reciente de los resultados de la carga postoperatoria temprana (EWB) versus tardía (DWB) en pacientes sometidos a fijación quirúrgica de fracturas de tobillo incluyó siete ensayos controlados aleatorios, un ensayo cuasialeatorio, un estudio de cohorte prospectivo con coincidencias retrospectivas y un estudio de cohorte emparejado retrospectivo informó una mejora de 10 puntos en las puntuaciones de OMA a las 6 semanas después de la operación para los pacientes del grupo EWB en comparación con el grupo DWB (p = 0,02). Con relación al tiempo de baja laboral, hubo tendencia a la reducción de 15 días en el grupo EWB (p=0,08). Las tasas de complicaciones fueron similares, sin diferencias en las tasas de pseudoartrosis, consolidación defectuosa o complicaciones de la herida. Otra revisión sistemática sugiere que la EWB después de fracturas de tobillo tratadas quirúrgicamente sería apropiada para pacientes con buena reserva ósea, mínima conminación y reducción anatómica, y puede facilitar una rehabilitación más rápida y un regreso temprano al trabajo. Los resultados no muestran una diferencia significativa en las tasas generales de complicaciones, incluidas las fallas del hardware, la unión defectuosa o la falta de unión. Sin embargo, EWB puede aumentar el riesgo de infección superficial de la herida, pero los estudios no tuvieron una comparación estadística.

Ha habido pocos estudios que muestren los resultados de la carga de peso protegida temprana en pacientes que se sometieron a la fijación quirúrgica con tornillos de la sindesmosis. Una revisión retrospectiva reciente con 42 pacientes muestra que EWB en una sindesmosis fija parece ser seguro, sin consecuencias clínicas o radiográficas medibles con respecto a la función de la articulación del tobillo. Incluso con la rotura y el aflojamiento del tornillo, rara vez se observó pérdida de reducción. Se realizó otra revisión retrospectiva de 89 pacientes que se sometieron a una fijación interna de reducción abierta con estabilización sindesmótica con tornillos sindesmóticos. Los resultados mostraron el mantenimiento de la reducción de la fractura en todos los pacientes a los 12 meses y una tasa de complicaciones del 11,7 %, que es similar a los primeros ensayos previos con carga sobre fracturas de tobillo sin estabilización sindesmótica.

Ningún estudio ha comparado prospectivamente un protocolo postoperatorio tradicional sin carga que permita el rango de movimiento del tobillo con el soporte de peso postoperatorio temprano según se tolere que permita el rango de movimiento del tobillo para lesiones de tobillo inestables después de la fijación quirúrgica de la sindesmosis. Excluiremos las lesiones más graves, incluidas las fracturas de pilón tibial con impactación articular y las fracturas abiertas de tobillo de alto grado. Las implicaciones de este estudio serán de largo alcance. El soporte de peso temprano y seguro no solo facilitará la rehabilitación, sino que se ha demostrado que el soporte de peso temprano reduce el tiempo para volver al trabajo, lo que reduce el costo para el sistema de salud y la sociedad.