Carico precoce o ritardato dopo la fissazione chirurgica delle fratture instabili della caviglia con interruzione della sindesmosi

Le fratture della caviglia sono lesioni comuni riportate in circa il 10% di tutte le fratture, con un'incidenza tra 71-187/100.000 persone/anno. La rottura della sindesmosi tibiofibulare distale può verificarsi da sola o in associazione a fratture della caviglia. È evidente in circa il 10-23% di tutti i pazienti con fratture della caviglia e in circa il 20% dei pazienti che necessitano di fissazione interna. Ogni anno circa 15/100.000 persone subiscono lesioni da sindesmosi, che possono essere associate a un grado variabile di trauma alle strutture dei tessuti molli e/o ossee che svolgono un ruolo importante nella stabilità dell'articolazione della caviglia.

Con la lesione sindesmotica, l'obiettivo della gestione è ripristinare e mantenere la normale relazione tibiofibulare per consentire la guarigione delle strutture legamentose della sindesmosi. Se la lesione sindesmotica non viene rilevata né trattata a lungo termine, lo spostamento residuo della mortasa della caviglia porterà a dolore persistente e artrite precoce. Sebbene la maggior parte delle indicazioni all'intervento chirurgico per le lesioni sindesmotiche siano chiare, alcuni elementi del protocollo post-operatorio rimangono controversi. C'è ancora controversia sull'uso di viti rispetto ai bottoni di sutura per riparare la sindesmosi, con studi che mostrano risultati funzionali simili e complicanze postoperatorie. Tuttavia, le viti hanno un costo iniziale dell'impianto significativamente inferiore ma risultati inconcludenti sul rapporto costo-efficacia a lungo termine. Per i chirurghi che usano le viti, due viti sono meglio di una e la letteratura recente mostra che non è necessario rimuovere le viti di routine a meno che non sia sintomatico. Una recente revisione sistematica mostra che c'è poca differenza nei punteggi degli esiti funzionali tra l'immobilizzazione e il movimento precoce delle fratture della caviglia trattate chirurgicamente con lesione sindesmotica. Tuttavia, l'assistenza postoperatoria rispetto a quando iniziare il carico rimane ancora controversa.

L'assistenza postoperatoria convenzionale per quanto riguarda quando consentire il carico varia a seconda del chirurgo. Alcuni preferiscono mantenere il paziente senza carico per 6-12 settimane +/- da immediato a movimento precoce della caviglia, dopodiché il paziente inizia a sostenere il peso in modo protetto con un gesso per la deambulazione della gamba corta per 2 settimane, seguito dall'uso di un tutore morbido per la caviglia per 4-8 settimane. Altri consentono solo il carico con le dita dei piedi immediatamente dopo l'intervento e passano al carico completo solo una volta che le viti della sindesmosi sono state rimosse, di solito a 6-12 settimane. Non esiste ancora una valutazione ben fatta per guidare il carico postoperatorio.

Una recente metanalisi degli esiti del carico postoperatorio precoce (EWB) rispetto a quello ritardato (DWB) in pazienti sottoposti a fissazione chirurgica delle fratture della caviglia includeva sette studi di controllo randomizzati, uno studio quasi randomizzato, uno studio di coorte prospettico con corrispondenze retrospettive e uno studio di coorte abbinato retrospettivo riportato un miglioramento di 10 punti nei punteggi OMA a 6 settimane dopo l'intervento per i pazienti nel gruppo EWB rispetto al gruppo DWB (p=0,02). Per quanto riguarda il tempo libero dal lavoro, c'è stata una tendenza alla riduzione di 15 giorni nel gruppo EWB (p=0.08). I tassi di complicanze erano simili, senza differenze nei tassi di mancato consolidamento, malconsolidamento o complicanze della ferita. Un'altra revisione sistematica suggerisce che l'EWB dopo fratture della caviglia trattate chirurgicamente sarebbe appropriato per i pazienti con un buon stock osseo, comminazione minima e riduzione anatomica e potrebbe facilitare una riabilitazione più rapida e un ritorno anticipato al lavoro. I risultati non mostrano differenze significative nei tassi complessivi di complicanze, inclusi guasti hardware, malconsolidamento o mancato consolidamento. Tuttavia, EWB può aumentare il rischio di infezione superficiale della ferita, ma gli studi non hanno avuto un confronto statistico.

Ci sono stati pochi studi per mostrare i risultati del carico precoce protetto nei pazienti sottoposti a fissazione chirurgica con viti della sindesmosi. Una recente revisione retrospettiva con 42 pazienti mostra che l'EWB su una sindesmosi fissa sembra essere sicuro, senza conseguenze cliniche o radiografiche misurabili sulla funzione dell'articolazione della caviglia. Anche con la rottura e l'allentamento della vite, raramente è stata osservata una perdita di riduzione. Un'altra revisione retrospettiva è stata condotta su 89 pazienti sottoposti a fissazione interna a riduzione aperta con stabilizzazione sindesmotica mediante viti sindesmotiche. I risultati hanno mostrato il mantenimento della riduzione della frattura su tutti i pazienti a 12 mesi e un tasso di complicanze dell'11,7%, che è simile ai precedenti studi iniziali in carico sulle fratture della caviglia senza stabilizzazione sindesmotica.

Nessuno studio ha confrontato in modo prospettico un protocollo tradizionale post-operatorio senza carico che consenta il range di movimento della caviglia al carico post-operatorio precoce come tollerato consentendo il range di movimento della caviglia per lesioni alla caviglia instabili dopo la fissazione chirurgica della sindesmosi. Escluderemo le lesioni più gravi, comprese le fratture del plafond tibiale con impattamento articolare e le fratture aperte della caviglia di alto grado. Le implicazioni di questo studio saranno di vasta portata. Un carico precoce e sicuro non solo faciliterà la riabilitazione, ma è stato dimostrato che il carico precoce riduce il tempo per tornare al lavoro, diminuendo così i costi per il sistema sanitario e la società.