Tidlig vs forsinket vægtbæring efter kirurgisk fiksering af ustabile ankelbrud med syndesmoseforstyrrelse

Ankelbrud er almindelige skader, der rapporteres på omkring 10% af alle frakturer, med en forekomst mellem 71-187/100.000 personer/år. Ruptur af den distale tibiofibulære syndesmose kan forekomme alene eller i forbindelse med ankelfrakturer. Det er tydeligt hos ca. 10-23% af alle patienter med ankelfrakturer og ca. 20% af patienter, der har behov for intern fiksering. Cirka 15/100.000 mennesker lider hvert år af syndesmoseskader, som kan være forbundet med en varierende grad af traumer i bløddels- og/eller knoglestrukturerne, der spiller en vigtig rolle i ankelledsstabiliteten.

Med syndesmotisk skade er målet med behandlingen at genoprette og opretholde det normale tibiofibulære forhold for at tillade heling af de ligamentøse strukturer af syndesmosen. Hvis syndesmotisk skade ikke opdages eller behandles på længere sigt, vil resterende forskydning af ankelhulen føre til vedvarende smerter og tidlig arthritis. Selvom de fleste indikationer for kirurgisk indgreb for syndesmotiske skader er klare, forbliver visse elementer i den postoperative protokol kontroversielle. Der er stadig uenighed om at bruge skruer vs suturknapper til at fikse syndesmosen, med undersøgelser, der viser lignende funktionelle resultater og postoperative komplikationer. Imidlertid har skruer en betydeligt lavere initial implantatomkostning, men uafklarede resultater på langsigtet omkostningseffektivitet. For kirurger, der bruger skruer, er to skruer bedre end én, og nyere litteratur viser, at det ikke er nødvendigt at fjerne skruer rutinemæssigt, medmindre det er symptomatisk. En nylig systematisk gennemgang viser, at der er lille forskel i funktionelle udfaldsscore mellem immobilisering versus tidlig bevægelse af kirurgisk behandlede ankelfrakturer med syndesmotisk skade. Men postoperativ behandling med hensyn til, hvornår man skal påbegynde vægtbæring, er stadig kontroversiel.

Konventionel postoperativ behandling med hensyn til, hvornår man skal tillade vægtbæring, varierer fra kirurg til. Nogle foretrækker at holde patienten ikke-vægtbærende i 6-12 uger +/- øjeblikkelig til tidlig ankelbevægelse, hvorefter patienten påbegynder beskyttet vægtbæring i et kort ben-ganggips i 2 uger, efterfulgt af brug af en blød ankelbøjle for 4-8 uger. Andre tillader kun berøringståvægtbæring umiddelbart postoperativt og går først videre til fuld vægtbæring, når syndesmoseskruerne er blevet fjernet, normalt efter 6 til 12 uger. Der er stadig ingen veludført evaluering til at vejlede post op vægtbæring.

En nylig metanalyse af resultater af tidlig (EWB) versus forsinket (DWB) postoperativ vægtbæring hos patienter, der gennemgår kirurgisk fiksering af ankelfrakturer, omfattede syv randomiserede kontrolforsøg, et kvasirandomiseret forsøg, et prospektivt kohortestudie med retrospektive matches og et retrospektivt matchet kohortestudie. rapporterede 10-point forbedring i OMA-score 6 uger postoperativt for patienter i EWB-gruppen sammenlignet med DWB-gruppen (p=0,02). Med hensyn til afspadsering var der en tendens til reduktion på 15 dage i EWB-gruppen (p=0,08). Komplikationshyppigheden var ens, uden forskel i frekvensen af ​​ikke-forenings-, malunion- eller sårkomplikationer. En anden systematisk gennemgang tyder på, at EWB efter kirurgisk behandlede ankelfrakturer ville være passende for patienter med god knoglemasse, minimal commination og anatomisk reduktion og kan lette hurtigere rehabilitering og tidlig tilbagevenden til arbejde. Resultaterne viser ingen signifikant forskel i overordnede komplikationsrater, inklusive hardwarefejl, fejlforening eller manglende forening. EWB kan dog øge risikoen for overfladisk sårinfektion, men undersøgelserne havde ingen statistisk sammenligning.

Der har været få undersøgelser, der viser resultater af tidlig beskyttet vægtbæring hos patienter, der gennemgik kirurgisk skruefiksering af syndesmosen. En nylig retrospektiv gennemgang med 42 patienter viser, at EWB på en fast syndesmose ser ud til at være sikker, uden målbare kliniske eller radiografiske konsekvenser med hensyn til ankelledsfunktion. Selv med skruebrud og løsnelse blev der sjældent observeret tab af reduktion. En anden retrospektiv gennemgang blev udført på 89 patienter, som gennemgik åben reduktion intern fiksering med syndesmotisk stabilisering ved hjælp af syndesmotiske skruer. Resultaterne viste opretholdelse af frakturreduktion hos alle patienter efter 12 måneder og en komplikationsrate på 11,7 %, hvilket svarer til tidligere tidlige vægtbærende forsøg med ankelbrud uden syndesmotisk stabilisering.

Ingen undersøgelse har prospektivt sammenlignet en traditionel postoperativ ikke-vægtbærende protokol, der tillader ankeludslag med tidlig postoperativ vægtbæring, som tolereret tillader ankelbevægelse for ustabile ankelskader efter kirurgisk fiksering af syndesmosen. Vi vil udelukke de mest alvorlige skader, herunder tibiale plafondfrakturer med artikulær indvirkning og højkvalitets åbne ankelbrud. Konsekvenserne af denne undersøgelse vil være vidtrækkende. Sikker, tidlig vægtbæring vil ikke kun lette rehabilitering, men det har vist sig, at tidlig vægtbæring reducerer tiden til at vende tilbage til arbejdet og dermed reducere omkostningerne for sundhedssystemet og samfundet.