Korai vs késleltetett súlyviselés instabil bokatörések műtéti rögzítése után syndesmosis zavarral

A bokatörések gyakori sérülések, amelyeket az összes törések körülbelül 10%-ánál jelentettek, előfordulási gyakoriságuk 71-187/100 000 ember/év. A distalis tibiofibularis syndesmosis szakadása előfordulhat önmagában vagy bokatöréssel összefüggésben. Ez nyilvánvaló a bokatöréses betegek körülbelül 10-23%-ánál, és a belső rögzítést igénylő betegek körülbelül 20%-ánál. Évente körülbelül 15/100 000 ember szenved syndesmosis-sérülést, amely a bokaízület stabilitásában fontos szerepet játszó lágyszöveti és/vagy csontos struktúrák különböző mértékű traumájával hozható összefüggésbe.

Syndesmoticus sérülés esetén a kezelés célja a normál tibiofibularis kapcsolat helyreállítása és fenntartása, hogy lehetővé tegye a syndesmosis ligamentus struktúráinak gyógyulását. Ha a syndesmoticus sérülést nem észlelik és nem kezelik hosszú távon, a boka mortiszának maradék elmozdulása tartós fájdalomhoz és korai ízületi gyulladáshoz vezet. Bár a legtöbb javallat a syndesmoticus sérülések sebészeti beavatkozására egyértelmű, a posztoperatív protokoll bizonyos elemei továbbra is ellentmondásosak. Még mindig vita folyik a csavarok és a varratgombok használatával kapcsolatban a syndesmosis rögzítésére, a vizsgálatok hasonló funkcionális eredményeket és posztoperatív szövődményeket mutatnak. A csavarok kezdeti beültetési költsége azonban lényegesen alacsonyabb, de a hosszú távú költséghatékonyság szempontjából nem meggyőző eredmény. A csavarokat használó sebészek számára két csavar jobb, mint egy, és a legújabb szakirodalom azt mutatja, hogy nincs szükség a csavarok rutinszerű eltávolítására, hacsak nem tünet. Egy közelmúltbeli szisztematikus áttekintés azt mutatja, hogy a funkcionális kimenetel pontszámaiban csekély különbség van az immobilizáció és a korai mozgás között a műtétileg kezelt bokatörések syndesmoticus sérülésével. A posztoperatív ellátás azonban továbbra is ellentmondásos, hogy mikor kell elkezdeni a testsúlyt.

A hagyományos posztoperatív ellátás arra vonatkozóan, hogy mikor engedélyezhető a súlyhordozás, sebészekenként eltérő. Vannak, akik inkább 6-12 hétig nem teherbíró állapotban tartják a pácienst +/- azonnali vagy korai bokamozgást, majd a beteg 2 hétig egy rövid lábú gipszben védett testsúlyozásba kezd, majd puha bokamerevítőt használ. 4-8 hét. Mások csak a lábujjak érintéses súlyozását teszik lehetővé közvetlenül a műtét után, és csak a syndesmosis csavarok eltávolítása után, általában 6-12 hetesen lépnek át a teljes súlytartásba. Még mindig nincs olyan jól elvégzett értékelés, amely irányítaná a műtét utáni súlytartást.

A korai (EWB) és a késleltetett (DWB) posztoperatív súlyviselés eredményeinek közelmúltbeli metaanalízise a bokatörések műtéti rögzítésén átesett betegeknél hét randomizált kontrollvizsgálatot, egy kvázi randomizált vizsgálatot, egy prospektív kohorszvizsgálatot retrospektív egyezésekkel és egy retrospektív párosított kohorszvizsgálatot tartalmazott. 10 pontos javulásról számoltak be az OMA pontszámokban a műtét után 6 héttel az EWB csoportban a DWB csoporthoz képest (p=0,02). A munkaszüneti idő tekintetében az EWB csoportban a 15 napos csökkenés tendenciája volt megfigyelhető (p=0,08). A szövődmények aránya hasonló volt, nem volt különbség a nem szakadás, az elváltozás vagy a sebszövődmények arányában. Egy másik szisztematikus áttekintés azt sugallja, hogy a műtétileg kezelt bokatörések utáni EWB megfelelő lenne a jó csontállományú, minimális commitációval és anatómiai redukcióval rendelkező betegek számára, és elősegítheti a gyorsabb rehabilitációt és a korai munkába való visszatérést. Az eredmények nem mutatnak szignifikáns különbséget az általános szövődmények arányában, beleértve a hardverhibát, a hibás működést vagy a szakadást. Az EWB azonban növelheti a felületes sebfertőzés kockázatát, de a vizsgálatok nem tartalmaztak statisztikai összehasonlítást.

Kevés olyan tanulmány készült, amely kimutatta volna a korai védett súlyviselés kimenetelét azoknál a betegeknél, akiknél a syndesmosis műtéti csavarrögzítését végezték el. A közelmúltban 42 beteg bevonásával készült retrospektív áttekintés azt mutatja, hogy az EWB fix syndesmosis esetén biztonságosnak tűnik, és nincs mérhető klinikai vagy radiográfiai következménye a bokaízület működését illetően. Még csavartörés és kilazulás esetén is ritkán figyelhető meg a csökkenés elvesztése. Egy másik retrospektív áttekintést végeztünk 89 betegen, akik nyílt redukciós belső fixáción estek át syndesmoticus stabilizálással syndesmoticus csavarokkal. Az eredmények azt mutatták, hogy a törések csökkenése minden betegnél megmaradt 12 hónapos korban, és a szövődmények aránya 11,7%, ami hasonló a korábbi, szindézmotikus stabilizáció nélküli bokatörésekre vonatkozó korai súlyhordozási vizsgálatokhoz.

Egyetlen tanulmány sem hasonlította össze prospektív módon a boka mozgástartományát lehetővé tevő, hagyományos posztoperatív, nem súlyzós protokollt a korai posztoperatív súlyhordozással, amely lehetővé teszi a boka mozgási tartományát az instabil bokasérülések esetén a syndesmosis műtéti rögzítése után. Kizárjuk a legsúlyosabb sérüléseket, beleértve az ízületi ütközéssel járó sípcsontplafon töréseket és a magas fokú nyílt bokatöréseket. Ennek a tanulmánynak a következményei messzemenőek lesznek. A biztonságos, korai testsúlyvállalás nemcsak megkönnyíti a rehabilitációt, de kimutatták, hogy a korai súlyvesztés csökkenti a munkába való visszatérés idejét, ezáltal csökkentve az egészségügyi rendszer és a társadalom költségeit.