Ранняя и отсроченная нагрузка после хирургической фиксации нестабильных переломов голеностопного сустава с разрывом синдесмоза

Переломы лодыжки являются распространенными травмами, о которых сообщается примерно в 10% всех переломов, с частотой 71-187/100 000 человек в год. Разрыв дистального большеберцово-малоберцового синдесмоза может возникать отдельно или в сочетании с переломами голеностопного сустава. Это проявляется примерно у 10-23% всех пациентов с переломами голеностопного сустава и примерно у 20% пациентов, которым требуется внутренняя фиксация. Приблизительно 15/100 000 человек ежегодно получают травмы синдесмоза, что может быть связано с различной степенью травмы мягких тканей и/или костных структур, играющих важную роль в стабильности голеностопного сустава.

При синдесмозной травме целью лечения является восстановление и поддержание нормального межберцового соотношения, чтобы обеспечить заживление связочных структур синдесмоза. Если синдесмотическая травма не обнаружена и не лечится в течение длительного времени, остаточное смещение впадины голеностопного сустава приведет к стойкой боли и раннему артриту. Хотя большинство показаний к хирургическому вмешательству при синдесмозных повреждениях ясны, некоторые элементы послеоперационного протокола остаются спорными. До сих пор существуют разногласия относительно использования винтов по сравнению с шовными кнопками для фиксации синдесмоза, при этом исследования показывают аналогичные функциональные результаты и послеоперационные осложнения. Тем не менее, винты имеют значительно более низкую первоначальную стоимость имплантата, но неубедительные результаты в отношении долгосрочной экономической эффективности. Для хирургов, использующих винты, два винта лучше, чем один, и недавняя литература показывает, что нет необходимости регулярно удалять винты, если нет симптомов. Недавний систематический обзор показывает, что существует небольшая разница в оценках функциональных результатов между иммобилизацией и ранним движением после хирургического лечения переломов голеностопного сустава с синдесмотическим повреждением. Тем не менее, послеоперационный уход в отношении того, когда начинать нагрузку, все еще остается спорным.

Традиционный послеоперационный уход в отношении того, когда разрешать нагрузку, зависит от хирурга. Некоторые предпочитают, чтобы пациент не носил вес в течение 6-12 недель +/- сразу до раннего движения голеностопного сустава, после чего пациент начинает защищенную нагрузку в короткую гипсовую повязку на ногу в течение 2 недель с последующим использованием мягкого бандажа для голеностопного сустава в течение 2 недель. 4-8 недель. Другие разрешают нагрузку только на пальцы ног сразу после операции и переходят к полной нагрузке только после удаления винтов синдесмоза, обычно на сроке от 6 до 12 недель. До сих пор нет хорошо сделанной оценки, которая бы определяла послеоперационную нагрузку.

Недавний метаанализ результатов ранней (EWB) и отсроченной (DWB) послеоперационной нагрузки на вес у пациентов, перенесших хирургическую фиксацию переломов лодыжки, включал семь рандомизированных контролируемых исследований, одно квазирандомизированное исследование, одно проспективное когортное исследование с ретроспективными сопоставлениями и одно ретроспективное когортное исследование с сопоставлением. сообщили об улучшении показателей OMA на 10 баллов через 6 недель после операции у пациентов в группе EWB по сравнению с группой DWB (p = 0,02). Что касается нерабочего времени, то в группе ЭРБ отмечена тенденция к его сокращению на 15 дней (р=0,08). Частота осложнений была одинаковой, без различий в частоте несращения, неправильного сращения или раневых осложнений. Другой систематический обзор предполагает, что EWB после хирургического лечения переломов лодыжки подходит для пациентов с хорошим костным фондом, минимальной комминацией и анатомической репозицией и может способствовать более быстрой реабилитации и раннему возвращению к работе. Результаты не показывают существенной разницы в общей частоте осложнений, включая отказ оборудования, неправильное сращение или несращение. Тем не менее, EWB может увеличить риск поверхностной раневой инфекции, но исследования не имели статистического сравнения.

Было проведено несколько исследований, чтобы показать результаты ранней защищенной нагрузки у пациентов, перенесших хирургическую винтовую фиксацию синдесмоза. Недавний ретроспективный обзор с участием 42 пациентов показывает, что EWB на фиксированном синдесмозе кажется безопасным, без каких-либо измеримых клинических или рентгенологических последствий для функции голеностопного сустава. Даже при поломке и ослаблении винта потеря репозиции наблюдалась редко. Еще один ретроспективный обзор был проведен у 89 пациентов, которым была выполнена открытая репозиция внутренней фиксации с синдесмотической стабилизацией синдесмотическими винтами. Результаты показали сохранение репозиции переломов у всех пациентов через 12 месяцев и частоту осложнений 11,7%, что аналогично предыдущим ранним испытаниям с нагрузкой на переломы лодыжки без синдесмотической стабилизации.

Ни в одном исследовании не проводилось проспективного сравнения традиционного послеоперационного протокола без нагрузки на голеностопный сустав, допускающего диапазон движений в голеностопном суставе, с ранним послеоперационным переносом нагрузки на голеностопный сустав, допускающим диапазон движений в голеностопном суставе при нестабильных травмах голеностопного сустава после хирургической фиксации синдесмоза. Мы исключим наиболее тяжелые повреждения, в том числе переломы плафона большеберцовой кости с вклинением сустава и открытые переломы голеностопного сустава высокой степени. Последствия этого исследования будут далеко идущими. Безопасная ранняя нагрузка не только облегчит реабилитацию, но было показано, что ранняя нагрузка сокращает время, необходимое для возвращения к работе, тем самым снижая затраты для системы здравоохранения и общества.