Varhainen vs viivästynyt painon kantaminen epävakaiden nilkkamurtumien kirurgisen fiksaation jälkeen syndesmoosihäiriön vuoksi

Nilkan murtumat ovat yleisiä vammoja, joista on raportoitu noin 10 % kaikista murtumista, ja ilmaantuvuus on 71-187/100 000 ihmistä/vuosi. Distaalisen tibiofibulaarisen syndesmoosin repeämä voi tapahtua yksinään tai nilkan murtumien yhteydessä. Se on ilmeistä noin 10-23 %:lla kaikista potilaista, joilla on nilkkamurtuma, ja noin 20 %:lla potilaista, jotka tarvitsevat sisäistä kiinnitystä. Noin 15/100 000 ihmistä saa vuosittain syndesmoosivammoja, jotka voivat liittyä pehmytkudosten ja/tai luurakenteiden vaihtelevaan traumaan, joilla on tärkeä rooli nilkan nivelen vakaudessa.

Syndesmoottisen vaurion yhteydessä hoidon tavoitteena on palauttaa ja ylläpitää normaali tibiofibulaarinen suhde, jotta syndesmoosin nivelrakenteet paranevat. Jos syndesmoottista vauriota ei havaita eikä hoideta pitkällä aikavälillä, nilkan kuollessa oleva jäännössiirtymä johtaa jatkuvaan kipuun ja varhaiseen niveltulehdukseen. Vaikka useimmat viitteet kirurgiselle toimenpiteelle syndesmoottisten vammojen yhteydessä ovat selviä, tietyt postoperatiivisen protokollan elementit ovat edelleen kiistanalaisia. Ruuvien vs. ompelunappien käytöstä syndesmoosin korjaamiseen liittyy edelleen kiistaa, ja tutkimukset osoittavat samanlaisia ​​toiminnallisia tuloksia ja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Ruuveilla on kuitenkin huomattavasti alhaisemmat alkuperäiset implanttikustannukset, mutta tulokset ovat epäselviä pitkän aikavälin kustannustehokkuudesta. Kirurgeille, jotka käyttävät ruuveja, kaksi ruuvia on parempi kuin yksi, ja viimeaikainen kirjallisuus osoittaa, että ruuveja ei tarvitse poistaa rutiininomaisesti, ellei se ole oireellista. Äskettäinen systemaattinen katsaus osoittaa, että toiminnallisissa tulospisteissä on vain vähän eroa immobilisaation ja syndesmoottisen vamman aiheuttamien kirurgisesti hoidettujen nilkkamurtumien varhaisen liikkeen välillä. Leikkauksen jälkeinen hoito painonnousun aloittamisen suhteen on kuitenkin edelleen kiistanalaista.

Perinteinen leikkauksen jälkeinen hoito painonpidon sallimisen suhteen vaihtelee kirurgin mukaan. Jotkut haluavat pitää potilaan painottomana 6-12 viikkoa +/- välittömästä varhaiseen nilkan liikkeeseen, jonka jälkeen potilas aloittaa suojatun painon kantamisen lyhyessä jalkakävelykipsissä 2 viikon ajan, minkä jälkeen käytetään pehmeää nilkkatukea 4-8 viikkoa. Toiset sallivat vain kosketusvarvaspainon kantamisen välittömästi leikkauksen jälkeen ja siirtyvät täysipainoiseen kantamiseen vasta, kun syndesmoosiruuvit on poistettu, yleensä 6-12 viikon kohdalla. Vieläkään ei ole olemassa hyvin tehtyä arviointia, joka ohjaisi painonnousua.

Hiljattain tehty metaanalyysi varhaisen (EWB) ja viivästyneen (DWB) postoperatiivisen painonnousun tuloksista potilailla, joille tehtiin nilkanmurtumien kirurginen kiinnitys, sisälsi seitsemän satunnaistettua kontrollitutkimusta, yhden näennäissatunnaistetun tutkimuksen, yhden prospektiivisen kohorttitutkimuksen retrospektiivisillä osumilla ja yhden retrospektiivisen sovitetun kohorttitutkimuksen. raportoivat 10 pisteen paranemisen OMA-pisteissä 6 viikon kuluttua leikkauksesta potilailla EWB-ryhmässä verrattuna DWB-ryhmään (p = 0,02). Poissaolojen osalta EWB-ryhmässä oli suuntaus lyhentyä 15 päivää (p=0,08). Komplikaatioiden määrät olivat samankaltaisia, eikä eroa ei-yhtymän, epämuodostuman tai haavakomplikaatioiden määrässä ollut. Toinen systemaattinen katsaus viittaa siihen, että kirurgisesti käsiteltyjen nilkkamurtumien jälkeinen EWB olisi sopiva potilaille, joilla on hyvä luusto, minimaalinen commitaatio ja anatominen pieneneminen, ja se voi helpottaa nopeampaa kuntoutusta ja varhaista työhönpaluuta. Tulokset eivät osoita merkittäviä eroja yleisissä komplikaatiotasoissa, mukaan lukien laitteistovika, häiriö tai epäyhtenäisyys. EWB saattaa kuitenkin lisätä pinnallisen haavainfektion riskiä, ​​mutta tutkimuksissa ei ollut tilastollista vertailua.

On ollut vain vähän tutkimuksia, jotka osoittavat varhaisen suojatun painonnousun tuloksia potilailla, joille on tehty syndesmoosin kirurginen ruuvikiinnitys. Äskettäinen retrospektiivinen katsaus 42 potilaalla osoittaa, että EWB kiinteässä syndesmoosissa näyttää olevan turvallinen, eikä sillä ole mitattavissa olevia kliinisiä tai radiografisia seurauksia nilkkanivelen toiminnassa. Jopa ruuvin rikkoutuessa ja löystyessä, pienenemisen menetystä havaittiin harvoin. Toinen retrospektiivinen katsaus tehtiin 89 potilaalle, joille tehtiin avoin pelkistys sisäinen fiksaatio syndesmoottisella stabiloinnilla syndesmoottisilla ruuveilla. Tulokset osoittivat, että murtumien väheneminen säilyi kaikilla potilailla 12 kuukauden kohdalla ja komplikaatioiden määrä oli 11,7 %, mikä on samanlainen kuin aikaisemmissa varhaisissa painonkantotutkimuksissa nilkkamurtumilla ilman syndesmoottista stabilointia.

Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole verrattu prospektiivisesti perinteistä leikkauksen jälkeistä ei-painoa kantavaa protokollaa, joka sallii nilkan liikeradan, varhaiseen leikkauksen jälkeiseen painonkannattamiseen, joka sallii nilkan liikeradan epävakaiden nilkkavammojen yhteydessä syndesmoosin kirurgisen kiinnityksen jälkeen. Jätämme pois vakavimmat vammat, mukaan lukien sääriluun plafonin murtumat nivelimmillään ja korkealaatuiset avoimet nilkan murtumat. Tämän tutkimuksen vaikutukset ovat kauaskantoisia. Turvallinen, varhainen painonnousu ei ainoastaan ​​helpota kuntoutusta, vaan on osoitettu, että varhainen painonnousu lyhentää työhönpaluuaikaa, mikä pienentää terveydenhuoltojärjestelmän ja yhteiskunnan kustannuksia.