Vroege versus vertraagde gewichtsbelasting na chirurgische fixatie van instabiele enkelfracturen met syndesmosisverstoring

Enkelfracturen zijn veelvoorkomende verwondingen die worden gemeld bij ongeveer 10% van alle fracturen, met een incidentie tussen 71-187/100.000 mensen/jaar. Een ruptuur van de distale tibiofibulaire syndesmose kan alleen voorkomen of in combinatie met enkelfracturen. Het is duidelijk bij ongeveer 10-23% van alle patiënten met enkelfracturen en bij ongeveer 20% van de patiënten die interne fixatie nodig hebben. Jaarlijks lopen ongeveer 15/100.000 mensen syndesmoseletsels op, die gepaard kunnen gaan met een variabele mate van trauma aan de weke delen en/of botstructuren die een belangrijke rol spelen bij de stabiliteit van het enkelgewricht.

Bij syndesmotisch letsel is het doel van de behandeling het herstellen en behouden van de normale tibiofibulaire relatie om genezing van de ligamenteuze structuren van de syndesmose mogelijk te maken. Als syndesmotisch letsel niet wordt gedetecteerd of langdurig wordt behandeld, zal de resterende verplaatsing van de enkelopening leiden tot aanhoudende pijn en vroege artritis. Hoewel de meeste indicaties voor chirurgische interventie voor syndesmotische letsels duidelijk zijn, blijven bepaalde elementen van het postoperatieve protocol controversieel. Er is nog steeds controverse over het gebruik van schroeven versus hechtknopen om de syndesmosis te repareren, met onderzoeken die vergelijkbare functionele resultaten en postoperatieve complicaties laten zien. Schroeven hebben echter aanzienlijk lagere initiële implantaatkosten, maar geen doorslaggevende resultaten over de kosteneffectiviteit op de lange termijn. Voor chirurgen die schroeven gebruiken, zijn twee schroeven beter dan één en uit recente literatuur blijkt dat het niet nodig is om schroeven routinematig te verwijderen, tenzij symptomatisch. Een recente systematische review toont aan dat er weinig verschil is in functionele uitkomstscores tussen immobilisatie versus vroege beweging van chirurgisch behandelde enkelfracturen met syndesmotisch letsel. Postoperatieve zorg met betrekking tot wanneer gewichtsbelasting moet worden gestart, blijft echter controversieel.

Conventionele postoperatieve zorg met betrekking tot wanneer gewichtsbelasting is toegestaan, verschilt per chirurg. Sommigen geven er de voorkeur aan om de patiënt gedurende 6-12 weken niet-belast te houden +/- onmiddellijk tot vroege enkelbeweging, waarna de patiënt gedurende 2 weken begint met beschermd gewicht dragen in een loopgips met korte benen, gevolgd door het gebruik van een zachte enkelbrace voor 4-8 weken. Anderen staan ​​​​alleen het dragen van de tenen toe direct na de operatie toe en gaan pas door naar het dragen van het volledige gewicht nadat de syndesmosis-schroeven zijn verwijderd, meestal na 6 tot 12 weken. Er is nog steeds geen goed uitgevoerde evaluatie om gewichtsbelasting na de operatie te begeleiden.

Een recente metanalyse van de resultaten van vroege (EWB) versus vertraagde (DWB) postoperatieve gewichtsbelasting bij patiënten die chirurgische fixatie van enkelfracturen ondergingen, omvatte zeven gerandomiseerde controleonderzoeken, één quasi-gerandomiseerde studie, één prospectieve cohortstudie met retrospectieve overeenkomsten en één retrospectieve gematchte cohortstudie. rapporteerde een verbetering van 10 punten in OMA-scores 6 weken na de operatie voor patiënten in de EWB-groep in vergelijking met de DWB-groep (p=0,02). Wat de vrije tijd betreft, was er een trend naar een vermindering van 15 dagen in de EWB-groep (p=0,08). Complicatiepercentages waren vergelijkbaar, zonder verschil in percentages nonunion, malunion of wondcomplicaties. Een andere systematische review suggereert dat EWB na chirurgisch behandelde enkelfracturen geschikt zou zijn voor patiënten met een goede botvoorraad, minimale comminatie en anatomische reductie, en een snellere revalidatie en vroege terugkeer naar het werk zou kunnen vergemakkelijken. De resultaten laten geen significant verschil zien in de algehele complicatiepercentages, waaronder hardwarestoringen, malunion of non-union. EWB kan echter het risico op oppervlakkige wondinfectie verhogen, maar de onderzoeken hadden geen statistische vergelijking.

Er zijn weinig onderzoeken geweest om de resultaten aan te tonen van vroege beschermde gewichtsbelasting bij patiënten die chirurgische schroeffixatie van de syndesmose ondergingen. Een recent retrospectief overzicht met 42 patiënten toont aan dat EWB op een gefixeerde syndesmose veilig lijkt te zijn, zonder meetbare klinische of radiografische gevolgen met betrekking tot de enkelgewrichtsfunctie. Zelfs bij het breken en losraken van de schroef werd zelden verlies van reductie waargenomen. Een andere retrospectieve beoordeling werd uitgevoerd bij 89 patiënten die interne fixatie met open reductie ondergingen met syndesmotische stabilisatie met behulp van syndesmotische schroeven. De resultaten toonden behoud van fractuurreductie bij alle patiënten na 12 maanden en een complicatiepercentage van 11,7%, wat vergelijkbaar is met eerdere vroege gewichtdragende onderzoeken bij enkelfracturen zonder syndesmotische stabilisatie.

Geen enkele studie heeft prospectief een traditioneel postoperatief niet-gewichtdragend protocol vergeleken dat bewegingsbereik van de enkel toestaat met vroege postoperatieve gewichtsbelasting zoals getolereerd waardoor bewegingsbereik van de enkel mogelijk is voor onstabiele enkelblessures na chirurgische fixatie van de syndesmose. We sluiten de meest ernstige verwondingen uit, waaronder tibiaplafondfracturen met articulaire impactie en hoogwaardige open enkelfracturen. De implicaties van deze studie zullen verreikend zijn. Veilig, vroeg gewicht dragen zal niet alleen de revalidatie vergemakkelijken, maar het is ook aangetoond dat vroeg gewicht dragen de tijd verkort om weer aan het werk te gaan, waardoor de kosten voor de gezondheidszorg en de samenleving dalen.