Frühe vs. verzögerte Gewichtsbelastung nach chirurgischer Fixierung instabiler Sprunggelenksfrakturen mit Syndesmosestörung

Frakturen des Sprunggelenks sind häufige Verletzungen, von denen etwa 10 % aller Frakturen berichtet werden, mit einer Inzidenz zwischen 71-187/100.000 Personen/Jahr. Eine Ruptur der distalen tibiofibulären Syndesmose kann allein oder in Verbindung mit Sprunggelenksfrakturen auftreten. Es ist bei etwa 10-23 % aller Patienten mit Sprunggelenksfrakturen und etwa 20 % der Patienten, die eine interne Fixierung benötigen, offensichtlich. Ungefähr 15/100.000 Menschen erleiden jedes Jahr Syndesmose-Verletzungen, die mit einem unterschiedlichen Trauma der Weichteil- und/oder Knochenstrukturen verbunden sein können, die eine wichtige Rolle für die Stabilität des Sprunggelenks spielen.

Bei einer syndesmotischen Verletzung besteht das Ziel der Behandlung darin, die normale tibiofibuläre Beziehung wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten, um eine Heilung der Bandstrukturen der Syndesmose zu ermöglichen. Wenn eine syndesmotische Verletzung weder erkannt noch langfristig behandelt wird, führt eine Restverschiebung der Knöchelgabel zu anhaltenden Schmerzen und früher Arthritis. Obwohl die meisten Indikationen für einen chirurgischen Eingriff bei syndesmotischen Verletzungen klar sind, bleiben bestimmte Elemente des postoperativen Protokolls umstritten. Es gibt immer noch Kontroversen über die Verwendung von Schrauben oder Nahtknöpfen zur Fixierung der Syndesmose, wobei Studien ähnliche funktionelle Ergebnisse und postoperative Komplikationen zeigen. Schrauben haben jedoch deutlich niedrigere anfängliche Implantationskosten, aber keine schlüssigen Ergebnisse hinsichtlich der langfristigen Kosteneffizienz. Für Chirurgen, die Schrauben verwenden, sind zwei Schrauben besser als eine, und neuere Literatur zeigt, dass Schrauben nicht routinemäßig entfernt werden müssen, es sei denn, sie sind symptomatisch. Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit zeigt, dass es kaum Unterschiede in den funktionellen Ergebnissen zwischen Immobilisierung und früher Bewegung bei chirurgisch behandelten Knöchelfrakturen mit syndesmotischer Verletzung gibt. Die postoperative Versorgung hinsichtlich des Beginns der Gewichtsbelastung ist jedoch nach wie vor umstritten.

Die konventionelle postoperative Versorgung in Bezug darauf, wann eine Gewichtsbelastung zulässig ist, variiert je nach Chirurg. Einige ziehen es vor, den Patienten für 6-12 Wochen nicht zu belasten +/- sofortige bis frühe Knöchelbewegung, danach beginnt der Patient 2 Wochen lang mit der geschützten Gewichtsbelastung in einem Gehgips für kurze Beine, gefolgt von der Verwendung einer weichen Knöchelorthese 4-8 Wochen. Andere erlauben unmittelbar postoperativ nur eine Berührungszehenbelastung und gehen erst dann zur vollen Belastung über, wenn die Syndesmoseschrauben entfernt wurden, normalerweise nach 6 bis 12 Wochen. Es gibt immer noch keine gut gemachte Bewertung, um die Gewichtsbelastung nach der Operation zu leiten.

Eine aktuelle Metaanalyse der Ergebnisse der frühen (EWB) versus verzögerten (DWB) postoperativen Gewichtsbelastung bei Patienten, die sich einer chirurgischen Fixierung von Knöchelfrakturen unterzogen, umfasste sieben randomisierte Kontrollstudien, eine quasi-randomisierte Studie, eine prospektive Kohortenstudie mit retrospektiven Übereinstimmungen und eine retrospektive abgestimmte Kohortenstudie berichteten eine Verbesserung der OMA-Scores um 10 Punkte 6 Wochen nach der Operation für Patienten in der EWB-Gruppe im Vergleich zur DWB-Gruppe (p = 0,02). Hinsichtlich der arbeitsfreien Zeit zeigte sich in der EWB-Gruppe ein Trend zur Verkürzung um 15 Tage (p=0,08). Die Komplikationsraten waren ähnlich, ohne Unterschied in der Rate von Pseudarthrose, Malunion oder Wundkomplikationen. Eine andere systematische Übersicht legt nahe, dass EWB nach chirurgisch behandelten Knöchelfrakturen für Patienten mit gutem Knochenbestand, minimaler Kommination und anatomischer Reposition geeignet wäre und eine schnellere Rehabilitation und eine frühe Rückkehr zur Arbeit erleichtern könnte. Die Ergebnisse zeigen keinen signifikanten Unterschied bei den Gesamtkomplikationsraten, einschließlich Hardwarefehler, Malunion oder Pseudarthrose. EWB kann jedoch das Risiko einer oberflächlichen Wundinfektion erhöhen, aber die Studien hatten keinen statistischen Vergleich.

Es gibt nur wenige Studien, die die Ergebnisse einer frühen geschützten Gewichtsbelastung bei Patienten zeigen, die sich einer chirurgischen Verschraubung der Syndesmose unterzogen haben. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Überprüfung mit 42 Patienten zeigt, dass EWB auf einer fixierten Syndesmose sicher zu sein scheint, ohne messbare klinische oder röntgenologische Folgen für die Sprunggelenksfunktion. Selbst bei Schraubenbruch und -lockerung wurde selten ein Repositionsverlust beobachtet. Eine weitere retrospektive Überprüfung wurde an 89 Patienten durchgeführt, die sich einer internen Fixation mit offener Reposition und syndesmotischer Stabilisierung unter Verwendung von Syndesmoseschrauben unterzogen hatten. Die Ergebnisse zeigten bei allen Patienten nach 12 Monaten eine Aufrechterhaltung der Frakturreposition und eine Komplikationsrate von 11,7 %, was vergleichbar ist mit früheren frühen Belastungsversuchen bei Knöchelfrakturen ohne syndesmotische Stabilisierung.

Keine Studie hat prospektiv ein herkömmliches postoperatives Protokoll ohne Gewichtsbelastung verglichen, das eine Bewegungsfreiheit des Knöchels mit einer frühen postoperativen Gewichtsbelastung zulässt, wie toleriert, was eine Bewegungsfreiheit des Knöchels bei instabilen Knöchelverletzungen nach chirurgischer Fixierung der Syndesmose ermöglicht. Wir werden die schwersten Verletzungen ausschließen, einschließlich Tibia-Plafond-Frakturen mit Gelenkimpakt und hochgradigen offenen Sprunggelenksfrakturen. Die Auswirkungen dieser Studie werden weitreichend sein. Eine sichere, frühe Gewichtsbelastung erleichtert nicht nur die Rehabilitation, sondern es hat sich gezeigt, dass eine frühe Gewichtsbelastung die Zeit bis zur Rückkehr zur Arbeit verkürzt und somit die Kosten für das Gesundheitssystem und die Gesellschaft senkt.