Sustentação de peso precoce versus tardia após fixação cirúrgica de fraturas instáveis ​​do tornozelo com ruptura da sindesmose

As fraturas do tornozelo são lesões comuns relatadas em cerca de 10% de todas as fraturas, com incidência entre 71-187/100.000 pessoas/ano. A ruptura da sindesmose tibiofibular distal pode ocorrer isoladamente ou em associação com fraturas do tornozelo. É evidente em aproximadamente 10-23% de todos os pacientes com fraturas do tornozelo e aproximadamente 20% dos pacientes que necessitam de fixação interna. Aproximadamente 15/100.000 pessoas sofrem lesões de sindesmose a cada ano, que podem estar associadas a um grau variável de trauma nos tecidos moles e/ou estruturas ósseas que desempenham um papel importante na estabilidade da articulação do tornozelo.

Com lesão sindesmótica, o objetivo do tratamento é restaurar e manter a relação tibiofibular normal para permitir a cicatrização das estruturas ligamentares da sindesmose. Se a lesão sindesmótica não for detectada nem tratada a longo prazo, o deslocamento residual do encaixe do tornozelo levará a dor persistente e artrite precoce. Embora a maioria das indicações para intervenção cirúrgica para lesões sindesmóticas seja clara, certos elementos do protocolo pós-operatório permanecem controversos. Ainda há controvérsia sobre o uso de parafusos versus botões de sutura para fixação da sindesmose, com estudos mostrando resultados funcionais e complicações pós-operatórias semelhantes. No entanto, os parafusos têm um custo inicial de implante significativamente menor, mas resultados inconclusivos sobre a relação custo-benefício a longo prazo. Para cirurgiões que usam parafusos, dois parafusos são melhores do que um e a literatura recente mostra que não há necessidade de remover os parafusos rotineiramente, a menos que seja sintomático. Uma revisão sistemática recente mostra que há pouca diferença nos resultados funcionais entre imobilização versus movimento precoce de fraturas de tornozelo tratadas cirurgicamente com lesão sindesmótica. No entanto, os cuidados pós-operatórios em relação a quando iniciar a sustentação de peso ainda permanecem controversos.

Os cuidados pós-operatórios convencionais em relação a quando permitir a sustentação de peso variam de acordo com o cirurgião. Alguns preferem manter o paciente sem carga por 6-12 semanas +/- movimento imediato do tornozelo, após o qual o paciente começa a suportar o peso protegido em uma perna curta engessada por 2 semanas, seguido pelo uso de uma órtese de tornozelo macia para 4-8 semanas. Outros permitem apenas a sustentação de peso no dedo do pé imediatamente após a cirurgia e só avançam para a sustentação de peso total depois que os parafusos da sindesmose forem removidos, geralmente em 6 a 12 semanas. Ainda não existe uma avaliação bem feita para orientar a descarga de peso no pós-operatório.

Uma metanálise recente dos resultados da sustentação de peso pós-operatória precoce (EWB) versus atrasada (DWB) em pacientes submetidos à fixação cirúrgica de fraturas do tornozelo incluiu sete ensaios clínicos randomizados, um quasi randomizado, um estudo prospectivo de coorte com correspondências retrospectivas e um estudo retrospectivo de coorte pareado relataram melhora de 10 pontos nos escores de OMA em 6 semanas de pós-operatório para pacientes no grupo EWB em comparação com o grupo DWB (p = 0,02). Com relação ao afastamento do trabalho, houve tendência de redução de 15 dias no grupo EWB (p=0,08). As taxas de complicações foram semelhantes, sem diferença nas taxas de pseudoartrose, consolidação viciosa ou complicações da ferida. Outra revisão sistemática sugere que o EWB após fraturas do tornozelo tratadas cirurgicamente seria apropriado para pacientes com bom estoque ósseo, cominuação mínima e redução anatômica, e pode facilitar a reabilitação mais rápida e o retorno precoce ao trabalho. Os resultados não mostram nenhuma diferença significativa nas taxas gerais de complicações, incluindo falha de hardware, consolidação viciosa ou não consolidação. No entanto, o EWB pode aumentar o risco de infecção superficial da ferida, mas os estudos não tiveram comparação estatística.

Existem poucos estudos para mostrar os resultados da descarga de peso protegida precocemente em pacientes submetidos à fixação cirúrgica da sindesmose com parafusos. Uma revisão retrospectiva recente com 42 pacientes mostra que o EWB em uma sindesmose fixa parece ser seguro, sem consequências clínicas ou radiográficas mensuráveis ​​em relação à função da articulação do tornozelo. Mesmo com a quebra e afrouxamento do parafuso, raramente foi observada perda de redução. Outra revisão retrospectiva foi realizada em 89 pacientes submetidos à fixação interna de redução aberta com estabilização sindesmótica usando parafusos sindesmóticos. Os resultados mostraram a manutenção da redução da fratura em todos os pacientes em 12 meses e uma taxa de complicação de 11,7%, o que é semelhante aos ensaios anteriores de sustentação de peso em fraturas do tornozelo sem estabilização sindesmótica.

Nenhum estudo comparou prospectivamente um protocolo pós-operatório tradicional sem sustentação de peso, permitindo a amplitude de movimento do tornozelo com a sustentação de peso pós-operatória precoce, conforme tolerado, permitindo a amplitude de movimento do tornozelo para lesões instáveis ​​do tornozelo após a fixação cirúrgica da sindesmose. Excluiremos as lesões mais graves, incluindo fraturas do plafond tibial com impactação articular e fraturas expostas de alto grau do tornozelo. As implicações deste estudo serão de longo alcance. A sustentação de peso precoce e segura não apenas facilitará a reabilitação, mas também foi demonstrado que a sustentação de peso precoce reduz o tempo de retorno ao trabalho, diminuindo assim os custos para o sistema de saúde e para a sociedade.