Účinnost inhibitorů protonové pumpy u pacientů s cirhózou s akutním varixovým krvácením

Akutní variceální krvácení (AVB) u pacientů s jaterní cirhózou je běžné klinicky kritické onemocnění s 6týdenní úmrtností až 20 %. V současné době mnoho doporučení doporučuje použití vazoaktivních léků (terlipresin, somatostatin nebo oktreotid) v kombinaci s endoskopickou terapií (Endoskopická variceální ligace (EVL), endoskopickou injekční skleroterapií (EIS) a použití profylaktických antibiotik u pacientů s AVB.

Inhibitor protonové pumpy (PPI) je běžně používané antacidní činidlo, které má výrazný antacidní účinek, chrání sliznici trávicího traktu, podporuje srážlivost krve, hojení vředů, účinně zastavuje krvácení a zabraňuje opětovnému krvácení. Panuje shoda v tom, že PPI by měl být používán před a po endoskopické léčbě u pacientů s nevarikózním akutním krvácením. Studie o účinnosti PPI po EVL jsou však stále omezené a postrádají dostatečnou přesvědčivost. V roce 2005 Shrestha et al. randomizované kontrolované studii bylo zjištěno, že léčba pantoprazolem byla spojena s významně menšími varikulárními vředy 10 dní po elektivní EVL u pacientů se sekundární prevencí s cirhózou. Lo a kol. randomizovaná kontrolovaná studie v roce 2013 zjistila, že pacienti s cirhózou a AVB léčení PPI po dobu 19 dnů po endoskopické hemostáze měli menší vředy a méně celkových vedlejších účinků, ale nebyl statisticky významný rozdíl v 5denním selhání léčby, 6týdenním opětovném krvácení a 6týdenní mortalita. V roce 2017 Chuah a spol. zahrnovala 637 pacientů s akutním krvácením z jaterní cirhózy, z nichž 80 % bylo léčeno terapií potlačující kyselost a studie zjistila, že terapie suprese kyselosti neměla žádný významný vliv na dlouhodobé krvácení a mortalitu. U pacientů s cirhózou však byly hlášeny negativní účinky PPI, jako je spontánní bakteriální peritonitida a jaterní encefalopatie. Jepsen a kol. zjistili, že pacienti s cirhózou a ascitem měli zvýšené riziko první jaterní encefalopatie při užívání PPI a Riggio et al. také zjistili, že pacienti s cirhózou měli zvýšené riziko jaterní encefalopatie a úmrtí při užívání PPI. Proto by použití PPI u pacientů s cirhózou mělo být opatrnější. Doba užívání PPI v těchto studiích však byla dlouhá a neexistují žádná data, která by objasnila účinek krátkodobého užívání PPI.

V současné době neexistuje konsenzus mezi hlavními doporučeními ohledně použití PPI u pacientů s akutní AVB při jaterní cirhóze a britské směrnice nedoporučují použití PPI, pokud není doprovázeno gastrointestinálním vředem. Použití PPI nebylo zmíněno v pokynech Americké endoskopické společnosti a Evropské endoskopické společnosti. Směrnice Baveno 7 z roku 2021 jasně navrhuje, že PPI by měla být okamžitě zastavena, jakmile je AVB identifikována jako cirhóza. Nejnovější metaanalýza v roce 2022 ukázala, že použití PPI před endoskopií může snížit potřebu endoskopické hemostázy u pacientů s horním gastrointestinálním traktem, ale nebyly k dispozici dostatečné důkazy pro potvrzení účinku na klinické výsledky včetně 30denní mortality a opětovného krvácení. Lze konstatovat, že neexistuje konsenzus o použití PPI u pacientů s AVB v cirhóze a doporučení guidelines postrádají kvalitní studie ke zlepšení přesvědčivosti.

Souhrnně lze říci, že existuje jen málo důkazů o efektu užívání PPI u pacientů s AVB při jaterní cirhóze a neexistuje žádná studie o účinnosti PPI v kombinaci s endoskopickou terapií u pacientů s AVB při jaterní cirhóze. Proto jsme plánovali navrhnout multicentrickou prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii, která by prozkoumala účinnost PPI u cirhotických pacientů s AVB. V této studii byly zkoumány následující otázky: 1. Může PPI snížit míru selhání 5denní léčby u cirhotických pacientů s AVB; 2. Může snížit 6týdenní frekvenci opakovaného krvácení, mortalitu a komplikace u pacientů s jaterní cirhózou a AVB.