Werkzaamheid van protonpompremmers bij cirrotische patiënten met acute varicesbloedingen

Acute varicesbloeding (AVB) bij patiënten met levercirrose is een veel voorkomende klinische kritieke ziekte, met een sterftecijfer van 6 weken tot wel 20%. Momenteel bevelen veel richtlijnen het gebruik van vasoactieve geneesmiddelen (terlipressine, somatostatine of octreotide) aan in combinatie met endoscopische therapie (Endoscopische Variceal Ligatie (EVL), endoscopische injectie sclerotherapie (EIS) en het gebruik van profylactische antibiotica voor patiënten met AVB.

Protonpompremmer (PPI) is een veelgebruikt antacidum, dat een significant antacida-effect heeft, de gastro-intestinale mucosa beschermt, bloedstolling bevordert, zweren geneest, bloedingen effectief stopt en nieuwe bloedingen voorkomt. Er bestaat consensus dat PPI vóór en na endoscopische therapie moet worden gebruikt bij patiënten met niet-varices acuut bloedverlies. Studies naar de werkzaamheid van PPI na EVL zijn echter nog beperkt en onvoldoende overtuigend. In de 2005 Shrestha et al. gerandomiseerde gecontroleerde studie bleek pantoprazolbehandeling geassocieerd te zijn met significant kleinere variculaire ulcera 10 dagen na electieve EVL bij patiënten met cirrose in secundaire preventie. Lo et al. 's gerandomiseerde gecontroleerde studie in 2013 wees uit dat patiënten met cirrose en AVB die gedurende 19 dagen met PPI werden behandeld na endoscopische hemostase kleinere zweren en minder algemene bijwerkingen hadden, maar er was geen statistisch significant verschil in falen van de behandeling van 5 dagen, opnieuw bloeden na 6 weken tarief en 6 weken mortaliteit. In 2017, Chuah et al. omvatte 637 patiënten met acute bloedingen als gevolg van levercirrose, van wie 80% werd behandeld met zuuronderdrukkende therapie, en uit de studie bleek dat zuuronderdrukkende therapie geen significant effect had op langdurige bloedingen en mortaliteit. Er zijn echter negatieve effecten van PPI gemeld bij patiënten met cirrose, zoals spontane bacteriële peritonitis en hepatische encefalopathie. Jepsen et al. vonden dat patiënten met cirrose en ascites een verhoogd risico hadden op eerste hepatische encefalopathie bij gebruik van PPI, en Riggio et al. ontdekte ook dat patiënten met cirrose een verhoogd risico hadden op hepatische encefalopathie en overlijden bij gebruik van PPI. Daarom moet het gebruik van PPI's bij patiënten met cirrose voorzichtiger zijn. De duur van het gebruik van PPI's in deze onderzoeken was echter lang en er zijn geen gegevens om het effect van PPI-gebruik op korte termijn te verduidelijken.

Op dit moment is er geen consensus over de belangrijkste richtlijnen over het gebruik van PPI bij patiënten met acute AVB bij levercirrose, en de Britse richtlijnen bevelen het gebruik van PPI niet aan, tenzij vergezeld van gastro-intestinale ulcera. Het gebruik van PPI werd niet genoemd in de richtlijnen van de American Endoscopic Society en de European Endoscopic Society. De Baveno 7-richtlijn uit 2021 stelt duidelijk voor dat PPI onmiddellijk moet worden stopgezet zodra AVB is geïdentificeerd als cirrose. De laatste meta-analyse in 2022 toonde aan dat het gebruik van PPI vóór endoscopie de behoefte aan endoscopische hemostase bij patiënten met het bovenste deel van het maagdarmkanaal kan verminderen, maar er was onvoldoende bewijs om het effect op klinische resultaten, waaronder 30 dagen mortaliteit en opnieuw bloeden, te bevestigen. Geconcludeerd kan worden dat er geen consensus bestaat over het gebruik van PPI bij patiënten met AVB bij cirrose, en dat de aanbevelingen van de richtlijnen geen kwalitatief hoogstaand onderzoek bevatten om de overtuiging te verbeteren.

Samengevat, er is weinig bewijs voor het effect van PPI-gebruik bij patiënten met AVB bij levercirrose, en er is geen onderzoek naar de werkzaamheid van PPI in combinatie met endoscopische therapie bij patiënten met AVB bij levercirrose. Daarom waren we van plan om een ​​multicenter prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie te ontwerpen om de werkzaamheid van PPI bij patiënten met cirrose met AVB te onderzoeken. In deze studie werden de volgende vragen onderzocht: 1. Kan PPI het aantal mislukte behandelingen na 5 dagen verminderen bij cirrotische patiënten met AVB; 2. Kan het de kans op herbloedingen na 6 weken, de mortaliteit en complicaties bij patiënten met levercirrose en AVB verminderen?