Effekten av protonpumpehemmere hos cirrhotiske pasienter med akutt variceal blødning

Akutt variceal blødning (AVB) hos pasienter med levercirrhose er en vanlig klinisk kritisk sykdom, med en 6-ukers dødelighet så høy som 20 %. For tiden anbefaler mange retningslinjer bruk av vasoaktive legemidler (terlipressin, somatostatin eller oktreotid) kombinert med endoskopisk terapi (Endoscopic Variceal Ligation (EVL), endoskopisk injeksjonsskleroterapi (EIS) og bruk av profylaktisk antibiotika for pasienter med AVB.

Protonpumpehemmer (PPI) er et ofte brukt syrenøytraliserende middel, som har en betydelig syrenøytraliserende effekt, beskytter mage-tarmslimhinnen, fremmer blodkoagulasjon, helbreder sår, effektivt stopper blødninger og forhindrer ny blødning. Det er enighet om at PPI bør brukes før og etter endoskopisk behandling hos pasienter med akutt blødning uten varice. Studier om effekten av PPI etter EVL er imidlertid fortsatt begrenset og mangler tilstrekkelig overbevisende. I 2005 ble Shrestha et al. randomisert kontrollert studie, ble behandling med pantoprazol funnet å være assosiert med signifikant mindre varikulære sår 10 dager etter elektiv EVL hos sekundærforebyggende pasienter med cirrhose. Lo et al. sin randomiserte kontrollerte studie i 2013 fant at pasienter med cirrhose og AVB behandlet med PPI i 19 dager etter endoskopisk hemostase hadde mindre sår og færre generelle bivirkninger, men det var ingen statistisk signifikant forskjell i 5-dagers behandlingssvikt, 6 ukers reblødning rate og 6 ukers dødelighet. I 2017, Chuah et al. inkluderte 637 pasienter med akutt blødning fra levercirrhose, hvorav 80 % ble behandlet med syredempende terapi, og studien fant at syredempende terapi ikke hadde noen signifikant effekt på langtidsblødning og dødelighet. Negative effekter av PPI er imidlertid rapportert hos pasienter med skrumplever, slik som spontan bakteriell peritonitt og hepatisk encefalopati. Jepsen et al. fant at pasienter med skrumplever og ascites hadde økt risiko for første hepatisk encefalopati ved bruk av PPI, og Riggio et al. fant også at pasienter med skrumplever hadde økt risiko for hepatisk encefalopati og død ved bruk av PPI. Derfor bør PPI-bruk hos pasienter med cirrhose være mer forsiktig. Varigheten av PPI-bruken i disse studiene var imidlertid lang, og det er ingen data for å klargjøre effekten av kortvarig PPI-bruk.

For tiden er det ingen konsensus blant de viktigste retningslinjene for bruk av PPI hos pasienter med akutt AVB ved levercirrhose, og de britiske retningslinjene anbefaler ikke bruk av PPI med mindre det er ledsaget av gastrointestinalt sår. Bruken av PPI ble ikke nevnt i retningslinjene til American Endoscopic Society og European Endoscopic Society. Baveno 7-retningslinjen fra 2021 foreslår klart at PPI skal stoppes umiddelbart når AVB er identifisert som skrumplever. Den siste metaanalysen i 2022 viste at bruk av PPI før endoskopi kan redusere behovet for endoskopisk hemostase hos pasienter med øvre mage-tarmkanal, men det var ikke tilstrekkelig bevis for å bekrefte effekten på kliniske utfall inkludert 30-dagers dødelighet og reblødninger. Det kan konkluderes med at det ikke er konsensus om bruk av PPI hos pasienter med AVB i skrumplever, og anbefalingene i retningslinjene mangler studier av høy kvalitet for å forbedre det overbevisende.

Oppsummert er det lite bevis for effekten av PPI-bruk hos pasienter med AVB ved levercirrhose, og det er ingen studie på effekten av PPI kombinert med endoskopisk behandling hos pasienter med AVB ved levercirrhose. Derfor planla vi å designe en multisenter prospektiv randomisert kontrollert studie for å utforske effekten av PPI hos cirrhotiske pasienter med AVB. I denne studien ble følgende spørsmål undersøkt: 1. Kan PPI redusere 5-dagers behandlingssviktfrekvens hos cirrhotiske pasienter med AVB; 2. Kan det redusere 6-ukers reblødningsfrekvens, dødelighet og komplikasjoner hos pasienter med levercirrhose og AVB.