Efficacia degli inibitori della pompa protonica nei pazienti cirrotici con emorragia acuta da varici

L'emorragia acuta da varici (AVB) nei pazienti con cirrosi epatica è una malattia critica clinica comune, con un tasso di mortalità a 6 settimane che arriva fino al 20%. Attualmente, molte linee guida raccomandano l'uso di farmaci vasoattivi (terlipressina, somatostatina o octreotide) in combinazione con la terapia endoscopica (Endoscopic Variceal Ligation (EVL), endoscopic injection sclerotherapy (EIS) e l'uso di antibiotici profilattici per i pazienti con AVB.

L'inibitore della pompa protonica (PPI) è un agente antiacido comunemente usato, che ha un significativo effetto antiacido, protegge la mucosa gastrointestinale, favorisce la coagulazione del sangue, la guarigione delle ulcere, ferma efficacemente il sanguinamento e previene il risanguinamento. Vi è consenso sul fatto che i PPI debbano essere usati prima e dopo la terapia endoscopica nei pazienti con sanguinamento acuto non varicoso. Tuttavia, gli studi sull'efficacia del PPI dopo l'EVL sono ancora limitati e non sono sufficientemente convincenti. Nel 2005 Shrestha et al. studio controllato randomizzato, il trattamento con pantoprazolo è risultato associato a ulcere varicolari significativamente più piccole 10 giorni dopo EVL elettivo nei pazienti in prevenzione secondaria con cirrosi. Lo et al. Nel 2013, uno studio randomizzato controllato di ha rilevato che i pazienti con cirrosi e AVB trattati con PPI per 19 giorni dopo l'emostasi endoscopica presentavano ulcere più piccole e minori effetti collaterali complessivi, ma non vi era alcuna differenza statisticamente significativa nel fallimento del trattamento a 5 giorni, risanguinamento a 6 settimane tasso e mortalità a 6 settimane. Nel 2017, Chuah et al. includeva 637 pazienti con emorragia acuta da cirrosi epatica, l'80% dei quali era stato trattato con terapia di soppressione dell'acido, e lo studio ha rilevato che la terapia di soppressione dell'acido non ha avuto effetti significativi sul sanguinamento a lungo termine e sulla mortalità. Tuttavia, sono stati riportati effetti negativi del PPI in pazienti con cirrosi, come peritonite batterica spontanea ed encefalopatia epatica. Jepsen et al. hanno scoperto che i pazienti con cirrosi e ascite avevano un aumentato rischio di prima encefalopatia epatica con l'uso di PPI, e Riggio et al. hanno anche scoperto che i pazienti con cirrosi avevano un aumentato rischio di encefalopatia epatica e morte con l'uso di PPI. Pertanto, l'uso di PPI nei pazienti con cirrosi dovrebbe essere più cauto. Tuttavia, la durata dell'uso di PPI in questi studi è stata lunga e non ci sono dati per chiarire l'effetto dell'uso di PPI a breve termine.

Al momento, non c'è consenso tra le principali linee guida sull'uso di PPI in pazienti con AVB acuto nella cirrosi epatica e le linee guida del Regno Unito non raccomandano l'uso di PPI a meno che non sia accompagnato da ulcera gastrointestinale. L'uso di PPI non è stato menzionato nelle linee guida dell'American Endoscopic Society e della European Endoscopic Society. La linea guida Baveno 7 del 2021 propone chiaramente che il PPI debba essere interrotto immediatamente una volta che l'AVB viene identificato come cirrosi. L'ultima meta-analisi del 2022 ha mostrato che l'uso di PPI prima dell'endoscopia può ridurre la necessità di emostasi endoscopica nei pazienti con tratto gastrointestinale superiore, ma non c'erano prove sufficienti per confermare l'effetto sugli esiti clinici, inclusa la mortalità a 30 giorni e il risanguinamento. Si può concludere che non vi è consenso sull'uso di PPI nei pazienti con AVB in cirrosi e che le raccomandazioni delle linee guida mancano di studi di alta qualità per migliorare la convinzione.

In sintesi, ci sono poche prove per l'effetto dell'uso di PPI nei pazienti con AVB nella cirrosi epatica, e non ci sono studi sull'efficacia del PPI combinato con la terapia endoscopica nei pazienti con AVB nella cirrosi epatica. Pertanto, abbiamo pianificato di progettare uno studio controllato randomizzato prospettico multicentrico per esplorare l'efficacia del PPI nei pazienti cirrotici con AVB. In questo studio, sono state esaminate le seguenti domande: 1. I PPI possono ridurre il tasso di fallimento del trattamento a 5 giorni nei pazienti cirrotici con AVB; 2. Può ridurre il tasso di risanguinamento a 6 settimane, la mortalità e le complicanze nei pazienti con cirrosi epatica e AVB?