Protonipumpun estäjien teho kirroosipotilailla, joilla on akuutti suonikohjuverenvuoto

Maksakirroosipotilaiden akuutti suonikohjuverenvuoto (AVB) on yleinen kliinisesti kriittinen sairaus, ja kuuden viikon kuolleisuusaste on jopa 20 %. Tällä hetkellä monet ohjeet suosittelevat vasoaktiivisten lääkkeiden (terlipressiini, somatostatiini tai oktreotidi) käyttöä yhdistettynä endoskooppiseen hoitoon (Endoscopic Variceal Ligation (EVL), endoskooppinen injektioskleroterapia (EIS)) ja profylaktisten antibioottien käyttöä potilailla, joilla on AVB.

Protonipumpun estäjä (PPI) on yleisesti käytetty antasidiaine, jolla on merkittävä antasidinen vaikutus, joka suojaa maha-suolikanavan limakalvoa, edistää veren hyytymistä, parantaa haavaumia, pysäyttää tehokkaasti verenvuotoa ja ehkäisee verenvuodon uusiutumista. Yksimielisyys vallitsee siitä, että PPI:tä tulee käyttää ennen endoskooppista hoitoa ja sen jälkeen potilailla, joilla ei ole suonikohjuista akuuttia verenvuotoa. Tutkimukset PPI:n tehokkuudesta EVL:n jälkeen ovat kuitenkin edelleen rajallisia, eivätkä ne ole riittävän vakuuttavia. Vuonna 2005 Shrestha et al. satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa pantopratsolihoidon havaittiin liittyvän merkittävästi pienempiin suonihaavoihin 10 päivää elektiivisen EVL:n jälkeen kirroosia sairastavilla sekundaaripreventionaalisilla potilailla. Lo et ai. Vuonna 2013 tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa todettiin, että potilailla, joilla oli kirroosi ja AVB, joita hoidettiin PPI:llä 19 päivän ajan endoskooppisen hemostaasin jälkeen, oli pienempiä haavaumia ja vähemmän yleisiä sivuvaikutuksia, mutta tilastollisesti merkitsevää eroa ei ollut 5 päivän hoidon epäonnistumisessa ja 6 viikon uudelleen verenvuodoissa. korko ja 6 viikon kuolleisuus. Vuonna 2017 Chuah et al. Mukana 637 potilasta, joilla oli akuutti verenvuoto maksakirroosista, joista 80 % hoidettiin happosuppressiohoidolla, ja tutkimuksessa havaittiin, että happosuppressiohoidolla ei ollut merkittävää vaikutusta pitkäaikaiseen verenvuotoon ja kuolleisuuteen. PPI:n negatiivisia vaikutuksia on kuitenkin raportoitu potilailla, joilla on kirroosi, kuten spontaani bakteeriperäinen peritoniitti ja hepaattinen enkefalopatia. Jepsen et ai. havaitsivat, että potilailla, joilla oli kirroosi ja askites, oli lisääntynyt maksan ensimmäisen maksaenkefalopatian riski PPI:n käytön yhteydessä, ja Riggio et al. havaitsivat myös, että maksakirroosipotilailla oli lisääntynyt maksaenkefalopatian ja kuoleman riski PPI:n käytön yhteydessä. Siksi PPI:n käytössä kirroosipotilailla tulee olla varovaisempaa. PPI-käytön kesto näissä tutkimuksissa oli kuitenkin pitkä, eikä lyhytaikaisen PPI-käytön vaikutusta selventäisi tietoja.

Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä tärkeimpien ohjeiden välillä PPI:n käytöstä potilailla, joilla on akuutti AVB maksakirroosissa, ja Yhdistyneen kuningaskunnan ohjeissa ei suositella PPI:n käyttöä, ellei siihen liity maha-suolikanavan haavauma. PPI:n käyttöä ei mainittu American Endoscopic Societyn ja European Endoscopic Societyn ohjeissa. Vuoden 2021 Baveno 7 -ohjeessa ehdotetaan selvästi, että PPI tulisi lopettaa välittömästi, kun AVB on tunnistettu kirroosiksi. Viimeisin vuonna 2022 tehty meta-analyysi osoitti, että PPI:n käyttö ennen endoskopiaa saattaa vähentää endoskooppisen hemostaasin tarvetta potilailla, joilla on ylempi maha-suolikanava, mutta ei ollut riittävästi todisteita vahvistamaan vaikutusta kliinisiin tuloksiin, mukaan lukien 30 päivän kuolleisuus ja verenvuoto. Voidaan päätellä, että PPI:n käytöstä AVB-potilailla kirroosissa ei ole yksimielisyyttä, ja ohjesuosituksista puuttuu laadukkaita tutkimuksia vakuuttamisen parantamiseksi.

Yhteenvetona voidaan todeta, että on vain vähän näyttöä PPI:n vaikutuksesta potilailla, joilla on AVB maksakirroosissa, eikä ole olemassa tutkimusta PPI:n tehokkuudesta yhdessä endoskooppisen hoidon kanssa potilailla, joilla on AVB maksakirroosissa. Siksi aiomme suunnitella monikeskuksen prospektiivisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tutkiaksemme PPI:n tehokkuutta kirroosipotilailla, joilla on AVB. Tässä tutkimuksessa tutkittiin seuraavia kysymyksiä: 1. Voiko PPI vähentää 5 päivän hoidon epäonnistumisastetta kirroosipotilailla, joilla on AVB; 2. Voiko se vähentää 6 viikon verenvuotoa, kuolleisuutta ja komplikaatioita potilailla, joilla on maksakirroosi ja AVB?