Skuteczność inhibitorów pompy protonowej u pacjentów z marskością wątroby i ostrym krwawieniem z żylaków

Ostre krwawienie z żylaków (AVB) u pacjentów z marskością wątroby jest częstą klinicznie krytyczną chorobą, z 6-tygodniową śmiertelnością sięgającą 20%. Obecnie w wielu wytycznych zaleca się stosowanie leków wazoaktywnych (terlipresyny, somatostatyny czy oktreotydu) w połączeniu z terapią endoskopową (Endoskopowe podwiązanie żylaków (EVL), endoskopową skleroterapią iniekcyjną (EIS) oraz stosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii u pacjentów z AVB.

Inhibitor pompy protonowej (PPI) jest powszechnie stosowanym środkiem zobojętniającym kwas, który wykazuje znaczące działanie zobojętniające kwas, chroni błonę śluzową przewodu pokarmowego, wspomaga krzepnięcie krwi, gojenie wrzodów, skutecznie tamuje krwawienia i zapobiega nawrotom. Panuje zgoda co do tego, że PPI należy stosować przed i po leczeniu endoskopowym u pacjentów z ostrym krwawieniem niezwiązanym z żylakami. Jednak badania nad skutecznością PPI po EVL są wciąż ograniczone i niewystarczająco przekonujące. W 2005 Shrestha i in. randomizowanym badaniu kontrolowanym wykazano, że leczenie pantoprazolem wiązało się ze znacznie mniejszymi owrzodzeniami żylaków 10 dni po planowym EVL u pacjentów z marskością wątroby w prewencji wtórnej. Lo i in. Randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzone w 2013 r. wykazało, że pacjenci z marskością wątroby i AVB leczeni PPI przez 19 dni po hemostazie endoskopowej mieli mniejsze owrzodzenia i mniej ogólnych skutków ubocznych, ale nie było statystycznie istotnej różnicy w 5-dniowym niepowodzeniu leczenia, 6-tygodniowym ponownym krwawieniu śmiertelność i 6-tygodniowa śmiertelność. W 2017 roku Chuah i in. obejmowało 637 pacjentów z ostrym krwawieniem z marskości wątroby, z których 80% było leczonych terapią hamującą wydzielanie kwasu, a badanie wykazało, że terapia zmniejszająca wydzielanie kwasu nie miała znaczącego wpływu na długoterminowe krwawienia i śmiertelność. Jednak u pacjentów z marskością wątroby zgłaszano negatywne skutki PPI, takie jak samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej i encefalopatia wątrobowa. Jepsena i in. stwierdzili, że pacjenci z marskością wątroby i wodobrzuszem mieli zwiększone ryzyko wystąpienia pierwszej encefalopatii wątrobowej po zastosowaniu PPI, a Riggio i in. stwierdzili również, że pacjenci z marskością wątroby mieli zwiększone ryzyko encefalopatii wątrobowej i śmierci w przypadku stosowania PPI. Dlatego stosowanie PPI u pacjentów z marskością wątroby powinno być bardziej ostrożne. Jednak czas stosowania PPI w tych badaniach był długi i nie ma danych wyjaśniających wpływ krótkotrwałego stosowania PPI.

Obecnie nie ma konsensusu wśród głównych wytycznych dotyczących stosowania PPI u pacjentów z ostrym AVB w marskości wątroby, a wytyczne brytyjskie nie zalecają stosowania PPI, jeśli nie towarzyszy im wrzód przewodu pokarmowego. Stosowanie PPI nie zostało wymienione w wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Endoskopowego i Europejskiego Towarzystwa Endoskopowego. Wytyczne Baveno 7 z 2021 r. wyraźnie sugerują, że PPI należy natychmiast przerwać, gdy AVB zostanie zidentyfikowane jako marskość wątroby. Ostatnia metaanaliza z 2022 roku wykazała, że ​​zastosowanie PPI przed endoskopią może zmniejszyć potrzebę hemostazy endoskopowej u pacjentów z górnym odcinkiem przewodu pokarmowego, ale nie było wystarczających dowodów potwierdzających wpływ na wyniki kliniczne, w tym śmiertelność 30-dniową i ponowne krwawienia. Można stwierdzić, że nie ma konsensusu co do stosowania PPI u chorych z AVB w marskości wątroby, aw zaleceniach wytycznych brakuje wysokiej jakości badań, które mogłyby poprawić ich przekonanie.

Podsumowując, istnieje niewiele dowodów na wpływ stosowania PPI u pacjentów z AVB w marskości wątroby i nie ma badań dotyczących skuteczności PPI w połączeniu z terapią endoskopową u pacjentów z AVB w marskości wątroby. Dlatego planowaliśmy zaprojektować wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie w celu zbadania skuteczności PPI u pacjentów z marskością wątroby i AVB. W tym badaniu zbadano następujące pytania: 1. Czy PPI może zmniejszyć odsetek niepowodzeń 5-dniowego leczenia u pacjentów z marskością wątroby i AVB; 2. Czy może zmniejszyć częstość nawrotów krwawień w ciągu 6 tygodni, śmiertelność i powikłania u pacjentów z marskością wątroby i AVB.