Může program zajišťování kvality na míru pomoci praktickým lékařům udržet si schopnost skenování POCUS? Skupinová studie z Dánska

Úvod Point-of-care ultrazvukové (POCUS) vyšetření se stále více používá v praktické praxi. Praktičtí lékaři (praktickí lékaři) se mohou naučit provádět ultrazvuková vyšetření navštěvováním ultrazvukových kurzů, ale po absolvování kurzu jsou ponecháni, aby si skenovací způsobilost udržovali a rozvíjeli sami . Udržení skenovací kompetence ve všeobecné praxi je zpochybňováno (1) nízkou frekvencí prováděných vyšetření, protože ne všichni pacienti navštěvovaní v praktické praxi mají podmínky vhodné pro POCUS, (2) nízkou pravděpodobností onemocnění před testem v praktické praxi, což zpochybňuje schopnost rozpoznat různé patologické stavy, (3) nedostatečný dohled, protože praktičtí lékaři často pracují sami v malých kancelářích, a (4) krátké konzultace, které ponechávají malý prostor pro praxi.

Byl vyvinut ultrazvukový kurz šitý na míru dánským praktickým lékařům v ordinaci, který nabízí nepřetržitou praxi pod dohledem během tří měsíců, kdy jsou praktičtí lékaři do kurzu zapsáni. Předchozí výzkum ukázal, že tento ultrazvukový kurz vede ke skenovací kompetenci v rámci deseti skenovacích modalit, které jsou součástí osnov kurzu. Kurz je navržen tak, aby přiměl účastníky přejít k samostatnému učení, ale nevíme, zda lze schopnost skenování získanou na kurzu v průběhu času udržet.

V rámci některých lékařských oborů byl počet provedených specifických vyšetření POCUS použit jako indikátor skenovací způsobilosti při recertifikaci . Málo se však ví o počtu provedených POCUS vyšetření potřebných k zajištění dovedností. Ve všeobecné praxi bylo zjištěno, že programy kontinuálního lékařského vzdělávání (CME) zvyšují znalosti a dovednosti praktických lékařů v jiných oblastech, ale protože POCUS je jen menší částí klinické práce v obecné praxi, programy CME pro praktické lékaře nemohou být příliš časově náročné. .

Specifické cíle Zastřešujícím cílem této studie je prozkoumat, zda program zajišťování kvality, šitý na míru praktickým lékařům, kteří používají POCUS jako součást vyšetření pacienta ve všeobecné praxi, může vést k udržení schopnosti skenování 12 měsíců po výchozím stavu.

Design studie Toto je kohortová studie navržená jako pokračování hybridní studie účinnosti a implementace (ClinicalTrials.gov Identifikátor: NCT05274581). V předchozí studii se 18 praktických lékařů zúčastnilo ultrazvukového kurzu zaměřeného na praktické lékaře v ordinaci. Ultrazvukový kurz sestával ze tří výukových seminářů po dobu tří měsíců (březen – červen 2022), osnovy 10 aplikací POCUS, online vzdělávací platformy poskytující vzdělávací podporu před, během a po výuce (viz obrázek 1). Na konci ultrazvukového kurzu (červen 2022) a znovu 3 měsíce po ultrazvukovém kurzu (září 2022) byly u všech účastníků posouzeny skenovací kompetence v rámci 10 aplikací POCUS externími odborníky. Tito odborníci byli zaslepeni vůči předchozím zkušenostem účastníků a procesu učení. Hodnocení skenovací kompetence bylo provedeno pomocí hodnotícího nástroje OSAUS. Po této studii účastníci zavedli POCUS do své klinické praxe, kde POCUS používají jako součást vyšetření pacienta.

Prostředí studia Tato studie bude probíhat v ordinaci praktického lékaře v Dánsku. Praktičtí lékaři v Dánsku jsou samostatně výdělečně činní a pracují na klinikách praktického lékařství. Dánsko má systém veřejné zdravotní péče, kde jsou téměř všichni pacienti uvedeni u praktického lékaře pro primární zdravotní péči. Konzultace a ošetření jsou pro pacienty bezplatné. Praktičtí lékaři fungují jako vrátní pro ostatní poskytovatele zdravotní péče primární péče a specialisty sekundární péče. Praktičtí lékaři jsou placeni kombinací odměny a poplatku za službu financovaného z daní8. Za provedení POCUS v primární péči se neplatí a praktičtí lékaři si musí náklady na ultrazvukový přístroj a své ultrazvukové vzdělávání hradit sami. Během této studie však zúčastnění praktičtí lékaři budou mít poplatek za provedení vyšetření POCUS. Poplatky za skenování POCUS budou evidovány v systému zdravotních záznamů v praxi.

Studie bude koordinována z CAM AAU a data budou shromažďována výzkumným týmem a zúčastněnými praktickými lékaři na jejich klinikách. Všechna studijní data budou uložena na zabezpečeném serveru na univerzitě v Aalborgu.

Program zajišťování kvality bude vyvinut a poskytnut výzkumným týmem, kterým jsou zkušení praktičtí lékaři, uživatelé POCUS a/nebo učitelé. Hodnocení kompetencí (skóre OSAUS) provede tým odborníků POCUS (SKA, OG, MBJ, CS a LP), kteří mají s POCUS bohaté zkušenosti.

Měření výsledků Základní charakteristiky zúčastněných praktických lékařů Na začátku budou shromážděny následující charakteristiky účastníků: Věk (roky), pohlaví (M, Ž, jiné), předchozí použití ultrazvuku (počet měsíců s pravidelným používáním), předchozí kurzy ultrazvuku v délce minimálně 1 délka dne (ano/ne), typ skeneru (nízký rozsah, střední rozsah, vysoký výkon), typ praxe (spolupráce, partnerství, sólo), místo praxe (město, venkov, smíšené), počet pacientů přidělených na praxi a počet praktických lékařů pracujících v ordinaci.

Kromě toho budou zahrnuty výsledky hodnocení OSAUS skenovacích kompetencí provedeného u všech účastníků v září nebo říjnu 2022.

Hodnotící nástroj OSAUS byl vyvinut a ověřen jako obecný nástroj pro hodnocení kompetence skenování14. Škála OSAUS se skládá ze sedmi položek: „indikace k vyšetření“, „aplikované znalosti ultrazvukového zařízení“, „optimalizace zobrazení“, „systematické vyšetření“, „interpretace snímků“, „dokumentace vyšetření“ a „lékařské rozhodnutí“. making“ a každá položka je hodnocena pomocí pětibodové Likertovy stupnice s popisem výkonu od velmi špatného (skóre = 1) po vynikající (skóre = 5). Všechny položky mají stejnou váhu, protože již dříve byla zjištěna vysoká mezipoložková korelace. Pro každý způsob skenování lze tedy dosáhnout celkového skóre od 7 do 35 bodů.

Nástroj pro hodnocení ultrazvukové kompetence OSAUS byl vyvinut jako obecný nástroj pro hodnocení ultrazvukové kompetence napříč lékařskými specializacemi. Nástroj pro hodnocení byl vyvinut prostřednictvím studie Delphi14 a byl použit k posouzení schopnosti lékařů přenést poznatky z ultrasonografického kurzu do diagnostického výkonu u pacientů. Kromě toho bylo zjištěno, že nástroj je platný a spolehlivý pro rozlišení mezi začínajícími uživateli POCUS a odborníky.

Pro primární výsledek (P1) a sekundární výsledky (S1-S2) se používá skóre Objective Structured Assessment of Ultrasound Skills (OSAUS) po 12 měsících. Pro primární výsledek (P2) se používá skóre OSAUS na začátku a za 12 měsíců.

Primární výsledky:

(P1): Souhrnné skóre OSAUS po 12 měsících pro všech deset modalit bude vypočteno jako procento maximálního skóre. Pro shrnutí normálních a nenormálních distribuovaných dat budou uvedeny podobně střední (SD) i medián (IQR) spolu s minimálním a maximálním skóre.

Primární výsledek 2 (P2):

Souhrnné skóre OSAUS na začátku a po 12 měsících pro každého zúčastněného praktického lékaře bude porovnáno a bude uveden podíl praktických lékařů se skóre OSAUS po 12 měsících vyšším nebo rovným skóre kompetence ultrazvuku na začátku.

Sekundární výsledky (S1): U praktických lékařů, kteří se účastní programu zajišťování kvality POCUS, se skóre OSAUS a bodové skóre po 12 měsících pro každou z deseti skenovacích modalit zahrnutých do kurikula vypočítají a prezentují jako medián, IQR, minimum a maximální skóre.

(S2): Bude vypočítán podíl praktických lékařů, kteří po 12 měsících dosáhnou minimálního skóre OSAUS tři pro všech sedm domén pro každou z deseti skenovacích modalit. Mezi čtyřmi odbornými posuzovateli může dojít k rozdílům ve skóre. Skóre bude normalizováno vynásobením daného skóre přistupujících osob (0,2 x součet skóre všech pěti přistupujících/průměrné skóre daných přistupujících) před výpočtem podílu úspěšných praktických lékařů.

Pro sekundární výstup S3 bude použito hodnocení jejich vlastní skenovací kompetence praktickými lékaři. Praktičtí lékaři deklarují, do jaké míry mají schopnost skenování POCUS v rámci specifické modality skenování, aby mohli provádět skenování bez dozoru v běžné praxi (ve velmi vysoké míře, do značné míry, do určité míry, v menší míře, nikoli při vše, nejistý).

(S3): Pro každou z deseti skenovacích modalit bude vypočítán podíl praktických lékařů, kteří se po skončení vzdělávacího období (tři měsíce po výchozím stavu) hodnotí jako kompetentní k provádění POCUS bez dozoru v praktickém lékařství.

Pro sekundární výstup S4 budou použity specifické kódy poplatků, které zaregistroval praktický lékař při konzultaci v praktickém lékařství. Po použití POCUS při konzultacích praktického lékaře se praktičtí lékaři budou řídit běžnými postupy pro registraci činností v praktickém lékařství pomocí kódů odměňování a kódů specifických pro poplatky za použití POCUS v systému zdravotnické dokumentace. Před touto studií bude do systému zdravotních záznamů nainstalováno 10 kódů specifických pro poplatky pro 10 různých zkoušek POCUS v učebním plánu. Platforma primárních sektorových poskytovatelů dat (PLSP) vyvine algoritmus, který umožní následující extrakci dat o každém zúčastněném praktickém lékaři v daném časovém rámci: (1) počet provedených POCUS vyšetření a (2) počet konzultací. PLSP bude poskytovat měsíční agregovaná data pro každého zúčastněného praktického lékaře od výchozího stavu do 12 měsíců po výchozím stavu.

(S4): Počet provedených POCUS vyšetření každým praktickým lékařem každý měsíc během studie (měsíce 1-12 po výchozím stavu) bude shrnut, aby se prokázala změna v čase.

Pro sekundární výstup S5 a S6 budou použity výsledky distribuovaných online kvízů účastníkům. Během studie budou účastníkům zaslány e-mailem čtyři online kvízy (3., 6., 9. a 12. měsíc). Účastníkům, kteří na kvíz neodpoví, bude po dvou týdnech následovat připomenutí. Výsledky těchto kvízů budou shrnuty jako celkový počet dokončených kvízů pro každého účastníka (S5) a skóre testu pro každého účastníka ve 3., 6., 9. a 12. měsíci (S6).

Pro sekundární výsledky S7, S8 a S9 lineární regresní model pro testování asociací mezi skóre OSAUS po 12 měsících a celkovým počtem provedených POCUS vyšetření pro každou skenovací modalitu (S7), počet dokončených kvízů v programu zajištění kvality ( S8) a použijí se výsledky testů v programu zajištění kvality (S9). Změny ve skóre OSAUS mezi výchozí hodnotou a 12 měsíci (S10) se vypočítají pomocí lineární regrese. Skóre na začátku a po 12 měsících bude také porovnáno párovým t-testem.

Velikost vzorku Potenciální studovanou populací je 18 praktických lékařů, kteří se zúčastnili ultrazvukového kurzu organizovaného PLO-e. Očekává se účast 80 %, což odpovídá 15 GP.

Při 15 účastnících bude celkový počet možných vyplněných 7-položkových dotazníků OSAUS 15 pro každou modalitu a 150 pro kombinovaný odhad po 12 měsících. To se považuje za dostatečné pro odhad středních odhadů a poskytnutí intervalů spolehlivosti s přijatelným rozptylem.

Nábor Všichni účastníci, kteří se zúčastnili ultrazvukového kurzu PLO-e, byli pozváni k účasti ve studii. Kurz ultrazvuku byl uveden v katalogu kurzů PLO-e pro rok 2022 a jako takový byl nabízen všem praktickým lékařům pracujícím v primární péči v Dánsku.

Zaslepení Odborní hodnotitelé provádějící hodnocení kompetencí (primární výstupy) mají lékařské vzdělání a jsou považováni za odborníky v oboru. Neučí účastníky vzdělávacího programu. Budou zaslepeni předchozími zkušenostmi účastníků s POCUS, počtem provedených vyšetření POCUS a jakýmikoli dalšími prvky v procesu učení účastníků.

Hlavní řešitel (SKA) a MBJ vystupují v této studii jako odborní posuzovatelé a jako takoví budou zaslepeni vůči základním informacím o účastnících, sběru dat a analýze dat. CAA bude mít na starosti veškerou korespondenci účastníků, AR bude čistit datovou sadu a analyzovat data.

Sběr, správa a analýza dat

Sběr dat

Multiple Choice Questionnaire (MCQ) MCQ bude distribuován e-mailem zúčastněným praktickým lékařům ve 3, 6, 9 a 12 měsících. E-mail obsahuje odkaz na online dotazník připravený a shromážděný pomocí Forms (Microsoft Office, Redmond, USA). Účastníkům, kteří nedokončili MCQ po úvodní pozvánce, bude po dvou týdnech následovat připomenutí. Data budou přenesena a uložena na zabezpečeném serveru na univerzitě v Aalborgu.

Hodnocení skenovací kompetence Hodnocení skenovací kompetence účastníků pomocí skóre OSAUS bude provedeno stejným způsobem za použití stejných odborných hodnotitelů na začátku a po 12 měsících.

Při posuzování je přítomen pouze účastník a posuzovatel. Každé hodnocení bude mít stejnou strukturu, kde odborníci budou hodnotit účastníky kladením následujících otázek:

- V jakých klinických scénářích byste provedli toto vyšetření POCUS (položka 1 v OSAUS)

Odborníci požádají účastníky, aby prokázali zkoušku POCUS (maximálně pět minut), aby bylo možné posoudit následující:

• Aplikovaná znalost ultrazvukového zařízení (položka 2 v OSAUS)
• Optimalizace obrázků (položka 3 v OSAUS)
• Systematické vyšetření (položka 4 v OSAUS)
• Interpretace obrázků (položka 5 v OSAUS)

Odborníci předloží účastníkům obrázek běžné patologie a položí účastníkům následující otázky:

• Jak byste interpretovali tyto ultrazvukové nálezy? (Položka 5 v OSAUS)
• Kdybyste měl toto vyšetření popsat do chorobopisu, co byste napsal? (Položka 6 v OSAUS)
• Co byste dělali, kdybyste to našli? (Položka 7 v OSAUS)

Po posouzení obdrží účastník zpětnou vazbu o úrovni výkonu a výchovné poradenství. Očekává se, že celkové trvání hodnocení bude trvat 90 minut pro každého účastníka. Hodnotitel vyplní skóre OSAUS pro každé z deseti provedených vyšetření účastníkem.

Vzdělávání odborných hodnotitelů POCUS Všichni odborní posuzovatelé POCUS mají předchozí zkušenosti s používáním skóre OSAUS. Před hodnocením výkonu účastníků v této studii se však odborníci POCUS účastní 90minutového online školení s CAA, který má předchozí zkušenosti se vzděláváním týmu hodnotitelů. Během tohoto školení jsou experti POCUS seznámeni se skóre OSAUS a postupem pro hodnocení účastníků této studie. Odborníci POCUS jsou instruováni, aby hodnotili podle standardu očekávaného od praktického lékaře, který je schopen provádět POCUS bez dozoru ve všeobecné praxi.

Vlastní hodnocení skenovací kompetence V souvislosti s odborným hodnocením skenovací kompetence byli účastníci požádáni, aby vyplnili dotazník, ve kterém uvedli, zda mají či nemají POCUS skenovací kompetenci v rámci této skenovací modality pro provádění skenování bez dozoru v praktické praxi. Odborní posuzovatelé byli vůči tomuto prohlášení zaslepeni.

Hodnotící dotazník Po 12 měsících od závěrečného MCQ-kvízu a závěrečného vyhodnocení skenovací kompetence rozešleme účastníkům hodnotící dotazník. Tento dotazník bude vytvořen na základě zkušeností získaných během studie.

Správa dat Hodnocení OSAUS vyplní odborní posuzovatelé pomocí papírových verzí registračního listu. Registrační listy a dotazníky shromáždí CAA a zkontroluje jejich úplnost. Registrační listy CAA přiveze do CAM AAU, kde budou bezpečně uloženy v uzamčené skříni. Dva výzkumní asistenti budou nezávisle přičítat výsledky do souboru Microsoft Excel spolu s výsledky z kvízu MCQ. Tyto dva datové soubory budou poté porovnány z hlediska nesrovnalostí a ty budou vyřešeny zapojením třetí strany.

Dále budou všechna data související s digitálními studiemi pseudoanonymizována a uložena na zabezpečeném serveru na univerzitě v Aalborgu a bude s nimi nakládáno v souladu s obecným nařízením o ochraně osobních údajů.

Statistické metody pro analýzu primárních a sekundárních výsledků. Všechny statistické analýzy budou prováděny pomocí STATA verze 17 (StataCorp, Texas, USA) a analyzovány podle předem definovaného plánu statistické analýzy, který bude nahrán před sběrem dat pro primární výstup.

Budou provedeny dílčí analýzy s cílem prozkoumat důležitost různých vzdělávacích prvků v intervenci. Tyto dílčí analýzy budou definovány v plánu statistických analýz.

Pro doplnění chybějících hodnot příkazem "mi impute pmm" ve Stata bude použita metoda prediktivního středního párování (pmm) pro všechna skóre OSAUS po 3 a 6 měsících. Prediktivní střední shoda (PMM) je částečně parametrická metoda, která přiřazuje chybějící hodnotu k pozorované hodnotě s nejbližším predikovaným průměrem.

Sledování dat

Škodí

Zúčastnění praktičtí lékaři budou povinni hlásit výboru pro nežádoucí příhody jakékoli podezření na neočekávané závažné nežádoucí reakce (SUSAR), závažné nežádoucí příhody (SAE) a nežádoucí příhody (AE) související nebo možná související s použitím POCUS.

Etika a šíření Studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací. Projekt byl oznámen Výboru pro etiku zdravotnického výzkumu regionu Severního Dánska (Den Videnskabsetiske Komité pro region Nordjylland, referenční číslo 2022-000764), který odpověděl, že podle dánského práva (komitélovens § 14, stk. 2), není pro tento projekt potřeba žádný etický souhlas.

Před sběrem registračních údajů si vyžádáme povolení od dánských regionů Projekt byl zaregistrován a veden v souladu s předpisy Dánské agentury pro ochranu údajů (registrační číslo ID-242-2).

Přístup k datům Během studie bude mít k datům přístup pouze CAA a výzkumný asistent. Po pseudoanonymizaci budou mít následující autoři přístup ke shromážděným datům uloženým na zabezpečeném serveru Aalborgské univerzity (SKA, MBJ a CAA).

Politika šíření Pozitivní, negativní nebo neprůkazné výsledky studie budou publikovány v recenzovaném časopise. Projektová skupina bude také prezentovat výsledky na konferencích.