Un programme d'assurance qualité sur mesure peut-il aider les médecins généralistes à maintenir leurs compétences en numérisation POCUS ? Une étude de cohorte du Danemark

Introduction Les examens échographiques au point de service (POCUS) sont de plus en plus utilisés en médecine générale . Les médecins généralistes (MG) peuvent apprendre à effectuer des examens échographiques en suivant des cours d'échographie, mais après avoir suivi le cours, ils doivent maintenir et développer eux-mêmes leurs compétences en matière d'examen . Le maintien de la compétence en numérisation en médecine générale est mis à l'épreuve par (1) une faible fréquence d'examens pratiqués, car tous les patients vus en médecine générale ne présentent pas des conditions adaptées au POCUS , (2) une faible probabilité de maladie avant le test en médecine générale qui met à l'épreuve la capacité de reconnaître différentes pathologies, (3) le manque d'encadrement car les médecins généralistes travaillent souvent seuls dans de petits cabinets, et (4) les consultations courtes laissant peu de place à la pratique.

Un cours d'échographie adapté aux médecins généralistes danois en cabinet a été développé, offrant une pratique continue sous supervision pendant les trois mois pendant lesquels les médecins généralistes sont inscrits au cours. Des recherches antérieures ont montré que ce cours d'échographie conduit à la compétence de numérisation dans les dix modalités de numérisation qui sont incluses dans le programme du cours. Le cours est conçu pour faire évoluer les participants vers un apprentissage autodirigé, mais nous ne savons pas si la compétence de balayage obtenue pendant le cours peut être maintenue dans le temps.

Au sein de certaines spécialités médicales, le nombre d'examens POCUS spécifiques effectués a été utilisé comme indicateur de la compétence d'examen lors de la recertification . Cependant, on sait peu de choses sur le nombre d'examens POCUS nécessaires pour sécuriser les compétences. En médecine générale, il a été constaté que les programmes de formation médicale continue (FMC) augmentaient les connaissances et les compétences des médecins généralistes dans d'autres domaines, mais comme POCUS ne représente qu'une petite partie du travail clinique en médecine générale, les programmes de FMC pour les médecins généralistes ne peuvent pas prendre trop de temps. .

Objectifs spécifiques L'objectif principal de cette étude est de déterminer si un programme d'assurance qualité, adapté aux médecins généralistes qui utilisent POCUS dans le cadre de l'examen de leurs patients en médecine générale, peut conduire à maintenir la compétence de numérisation 12 mois après la ligne de base.

Conception de l'essai Il s'agit d'une étude de cohorte conçue comme un suivi d'une étude hybride efficacité-mise en œuvre (ClinicalTrials.gov Identifiant : NCT05274581). Dans l'étude précédente, 18 médecins généralistes ont suivi un cours d'échographie destiné aux médecins généralistes en cabinet. Le cours d'échographie consistait en trois séminaires d'enseignement sur trois mois (Marts - juin 2022), un programme de 10 applications POCUS, une plateforme d'apprentissage en ligne fournissant un soutien pédagogique avant, pendant et après les séances d'enseignement (voir Figure 1). À la fin du cours d'échographie (juin 2022) et à nouveau 3 mois après le cours d'échographie (septembre 2022), tous les participants avaient leurs compétences en numérisation dans les 10 applications POCUS évaluées par des experts externes. Ces experts ne connaissaient pas l'expérience et le processus d'apprentissage antérieurs des participants. L'évaluation de la compétence en numérisation a été effectuée à l'aide de l'outil d'évaluation OSAUS. À la suite de cette étude, les participants ont mis en œuvre POCUS dans leur pratique clinique, où ils utilisent POCUS dans le cadre de l'examen du patient.

Cadres de l'étude Cette étude sera menée dans un cabinet de médecine générale au Danemark. Les médecins généralistes au Danemark sont des travailleurs indépendants et travaillent dans des cliniques de médecine générale en cabinet. Le Danemark a un système de soins de santé public où presque tous les patients sont inscrits auprès d'un médecin généraliste pour les soins de santé primaires. Les consultations et les traitements sont gratuits pour les patients. Les médecins généralistes jouent le rôle de gardiens pour les autres prestataires de soins de santé primaires et les spécialistes des soins secondaires. Les médecins généralistes sont rémunérés par une combinaison de rémunération et de rémunération à l'acte financée par les impôts8. Il n'y a pas de frais pour effectuer le POCUS en soins primaires et les médecins généralistes doivent couvrir eux-mêmes les dépenses pour l'appareil à ultrasons et leur formation en échographie. Cependant, au cours de cette étude, les médecins généralistes participants auront des frais pour effectuer les examens POCUS. Les frais de numérisation POCUS seront enregistrés dans le système de dossiers médicaux du cabinet.

L'étude sera coordonnée par CAM AAU et les données seront recueillies par l'équipe de recherche et par les médecins généralistes participants dans leurs cliniques. Toutes les données de l'étude seront stockées sur un serveur sécurisé à l'Université d'Aalborg.

Le programme d'assurance qualité sera développé et mis en œuvre par une équipe de recherche composée de médecins généralistes expérimentés, d'utilisateurs de POCUS et/ou d'enseignants. L'évaluation des compétences (score OSAUS) sera délivrée par une équipe d'experts POCUS (SKA, OG, MBJ, CS et LP), qui ont une vaste expérience POCUS.

Mesures des résultats Caractéristiques de base des médecins généralistes participants Au départ, les caractéristiques suivantes des participants seront recueillies : âge (années), sexe (M, F, autre), utilisation antérieure de l'échographie (nombre de mois d'utilisation régulière), cours d'échographie antérieurs d'au moins 1 durée de la journée (oui/non), type de scanner (bas de gamme, milieu de gamme, haut de gamme), type de pratique (collaboration, partenariat, solo), lieu de pratique (urbain, rural, mixte), nombre de patients affectés à la pratique , et le nombre de médecins généralistes travaillant dans le cabinet.

De plus, les résultats de l'évaluation OSAUS des compétences en numérisation menée sur tous les participants en septembre ou octobre 2022 seront inclus.

L'outil d'évaluation OSAUS a été développé et validé en tant qu'outil générique d'évaluation de la compétence en numérisation14. L'échelle OSAUS se compose de sept éléments : « indication de l'examen », « connaissance appliquée de l'équipement à ultrasons », « optimisation de l'image », « examen systématique », « interprétation des images », « documentation de l'examen » et « décision médicale ». making' et chaque élément est évalué à l'aide d'une échelle de Likert en cinq points avec des descriptions de performance allant de très médiocre (score = 1) à excellent (score = 5). Tous les éléments sont pondérés de manière égale, car une corrélation élevée entre les éléments a été trouvée précédemment . Par conséquent, pour chaque modalité de numérisation, un score total de 7 à 35 points peut être atteint.

L'outil d'évaluation des compétences en échographie OSAUS a été développé comme un outil générique pour évaluer les compétences en échographie dans toutes les spécialités médicales. L'outil d'évaluation a été développé dans le cadre d'une étude Delphi14 et il a été utilisé pour évaluer la capacité des cliniciens à transférer l'apprentissage d'un cours d'échographie à la performance diagnostique des patients. De plus, l'outil s'est avéré valide et fiable pour faire la distinction entre les utilisateurs novices de POCUS et les experts .

Pour le critère de jugement principal (P1) et les critères de jugement secondaires (S1-S2), le score OSAUS (Objective Structured Assessment of Ultrasound Skills) après 12 mois est utilisé. Pour le critère de jugement principal (P2), le score OSAUS au départ et à 12 mois est utilisé.

Principaux résultats :

(P1) : Le score OSAUS résumé après 12 mois pour les dix modalités sera calculé en pourcentage du score maximum. Pour résumer les données distribuées normales et non normales, la moyenne (SD) ainsi que la médiane (IQR) seront présentées avec les scores minimum et maximum.

Résultat principal 2 (P2) :

Le score OSAUS résumé au départ et à 12 mois pour chaque médecin généraliste participant sera comparé et la proportion de médecins généralistes, avec un score OSAUS à 12 mois supérieur ou égal au score de compétence échographique au départ, sera rapportée.

Résultats secondaires (S1) : pour les médecins généralistes participant à un programme d'assurance qualité POCUS, les scores OSAUS et les scores des items après 12 mois, pour chacune des dix modalités d'examen incluses dans le programme, seront calculés et présentés sous forme de médiane, IQR, minimum et la note maximale.

(S2): La proportion de médecins généralistes qui obtiennent un score OSAUS minimum de trois pour les sept domaines pour chacune des dix modalités d'examen après 12 mois sera calculée. Comme la variation des scores peut se produire entre les quatre évaluateurs experts. Les scores seront normalisés en multipliant le score d'un accesseur donné par (0,2 x la somme des scores des cinq accesseurs/le score moyen des accesseurs donnés) avant de calculer la proportion de GPs réussis.

Pour le résultat secondaire S3, l'évaluation par les médecins généralistes de leur propre compétence en matière de numérisation sera utilisée. Les médecins généralistes déclareront dans quelle mesure ils ont la compétence de balayage POCUS dans une modalité de balayage spécifique pour effectuer le balayage non supervisé en médecine générale (à un degré très élevé, à un degré élevé, à un certain degré, à un degré moindre, pas à tout, pas sûr).

(S3) : La proportion de médecins généralistes qui s'estiment compétents pour effectuer le POCUS sans supervision en médecine générale, après la période de formation (trois mois après la ligne de base), sera calculée pour chacune des dix modalités d'examen.

Pour le résultat secondaire S4, les codes d'honoraires enregistrés par le médecin généraliste lors de la consultation en médecine générale seront utilisés. Suite à l'utilisation de POCUS dans les consultations de médecine générale, les médecins généralistes suivront les procédures normales d'enregistrement des activités de médecine générale en utilisant des codes de rémunération et des codes spécifiques aux honoraires pour l'utilisation de POCUS dans le système de dossiers médicaux. Avant cette étude, 10 codes spécifiques aux frais pour les 10 examens POCUS différents du programme seront installés dans le système de dossiers médicaux. La plateforme de fournisseur de données du secteur primaire (PLSP) développera un algorithme permettant d'extraire les données suivantes sur chaque médecin généraliste participant dans un laps de temps donné : (1) nombre d'examens POCUS effectués et (2) nombre de consultations. PLSP fournira des données mensuelles agrégées pour chaque médecin généraliste participant de la ligne de base à 12 mois après la ligne de base.

(S4) : Le nombre d'examens POCUS effectués par chaque médecin généraliste chaque mois pendant l'étude (mois 1 à 12 après la ligne de base) sera résumé pour démontrer la variation dans le temps.

Pour les résultats secondaires S5 et S6, les résultats des questionnaires en ligne distribués aux participants seront utilisés. Pendant l'étude, quatre questionnaires en ligne seront envoyés aux participants par e-mail (mois 3, 6, 9 et 12). Un rappel suivra après deux semaines pour les participants qui n'ont pas répondu au quiz. Les résultats de ces questionnaires seront résumés sous la forme du nombre total de questionnaires complétés pour chaque participant (S5) et du score du test pour chaque participant aux mois 3, 6, 9 et 12 (S6).

Pour les résultats secondaires S7, S8 et S9, un modèle de régression linéaire pour tester les associations entre le score OSAUS après 12 mois et le nombre total d'examens POCUS effectués pour chaque modalité de numérisation (S7), le nombre de quiz complétés dans le programme d'assurance qualité ( S8), et les résultats des tests du programme d'assurance qualité (S9) seront utilisés. Les changements dans les scores OSAUS entre le départ et 12 mois (S10) sont calculés à l'aide d'une régression linéaire. Les scores au départ et après 12 mois seront également comparés par un test t apparié.

Taille de l'échantillon La population d'étude potentielle est constituée des 18 médecins généralistes qui ont participé au cours d'échographie organisé par PLO-e. Un taux de participation de 80% correspondant à 15 GP est attendu.

Avec 15 participants, le nombre total de questionnaires OSAUS en 7 points complétés sera de 15 pour chaque modalité et de 150 pour l'estimation combinée après 12 mois. Cela est considéré comme suffisant pour estimer les estimations moyennes et fournir des intervalles de confiance avec une dispersion acceptable.

Recrutement Tous les participants ayant suivi le cours d'échographie PLO-e ont été invités à participer à l'étude. Le cours d'échographie a été répertorié dans le catalogue de cours PLO-e pour 2022 et, à ce titre, proposé à tous les médecins généralistes travaillant dans les soins primaires au Danemark.

Les évaluateurs experts en aveugle effectuant l'évaluation des compétences (résultats principaux) ont une formation médicale et sont considérés comme des experts dans le domaine. Ils n'ont pas enseigné aux participants au programme de formation. Ils ne seront pas informés de l'expérience antérieure des participants avec POCUS, du nombre d'examens POCUS effectués et de tout autre élément du processus d'apprentissage des participants.

L'investigateur principal (SKA) et MBJ agissent en tant qu'évaluateurs experts dans cette étude et en tant que tels, ils seront aveuglés aux informations de base sur les participants, la collecte de données et l'analyse des données. CAA sera en charge de toute la correspondance des participants, AR nettoiera l'ensemble de données et analysera les données.

Collecte, gestion et analyse des données

Collecte de données

Questionnaire à choix multiples (QCM) Les QCM seront distribués par e-mail aux médecins généralistes participants à 3, 6, 9 et 12 mois. L'e-mail comprend un lien vers un questionnaire en ligne préparé et collecté à l'aide de formulaires (Microsoft Office, Redmond, États-Unis). Un rappel suivra après deux semaines aux participants n'ayant pas réussi à remplir le QCM après l'invitation initiale. Les données seront transférées et enregistrées sur un serveur sécurisé à l'Université d'Aalborg.

Évaluation de la compétence en numérisation L'évaluation des compétences en numérisation des participants à l'aide du score OSAUS sera effectuée de la même manière en utilisant les mêmes évaluateurs experts au départ et après 12 mois.

Lors de l'évaluation, seuls le participant et l'évaluateur sont présents. Chaque évaluation suivra la même structure, où des experts évalueront les participants en posant les questions suivantes :

- Dans quels scénarios cliniques réaliseriez-vous cet examen POCUS (Item 1 de l'OSAUS)

Les experts demanderont aux participants de faire la démonstration de l'examen POCUS (pendant cinq minutes maximum) pour évaluer les éléments suivants :

• Connaissance appliquée de l'équipement d'échographie (élément 2 de l'OSAUS)
• Optimisation de l'image (point 3 de l'OSAUS)
• Examen systématique (point 4 de l'OSAUS)
• Interprétation des images (point 5 de l'OSAUS)

Les experts présenteront aux participants une image de la pathologie courante et poseront aux participants les questions suivantes :

• Comment interpréteriez-vous ces résultats échographiques ? (Point 5 dans l'OSAUS)
• Si vous deviez décrire cet examen dans le dossier médical, qu'écririez-vous ? (Point 6 dans l'OSAUS)
• Que feriez-vous si vous le trouviez ? (Point 7 dans l'OSAUS)

Suite à l'évaluation, le participant recevra un feedback sur le niveau de performance et des conseils pédagogiques. La durée totale de l'évaluation devrait durer 90 minutes pour chaque participant. L'évaluateur complète un score OSAUS pour chacun des dix examens effectués par le participant.

Formation des évaluateurs experts POCUS Les évaluateurs experts POCUS ont tous une expérience préalable de l'utilisation du score OSAUS. Pourtant, avant l'évaluation des performances des participants à cette étude, les experts POCUS participent à une session de formation en ligne de 90 minutes avec CAA qui a une expérience préalable de la formation d'une équipe d'évaluateurs. Au cours de cette formation, les experts POCUS se voient présenter le score OSAUS et la procédure d'évaluation des participants à cette étude. Les experts POCUS sont chargés d'évaluer selon la norme attendue d'un médecin généraliste, qui est capable d'effectuer POCUS sans supervision en médecine générale.

Compétence d'analyse auto-évaluée En ce qui concerne l'évaluation par les experts de la compétence d'analyse, les participants ont été invités à remplir un questionnaire dans lequel ils déclarent s'ils ont ou non une compétence d'analyse POCUS dans cette modalité d'analyse pour effectuer l'analyse sans supervision en médecine générale. Les experts évaluateurs ont été aveuglés à cette déclaration.

Questionnaire d'évaluation Après 12 mois suivant le quiz final QCM et l'évaluation finale des compétences en numérisation, nous ferons circuler un questionnaire d'évaluation pour les participants. Ce questionnaire sera élaboré sur la base des expériences recueillies au cours de l'étude.

Gestion des données L'évaluation OSAUS sera remplie par les experts évaluateurs à partir des versions papier de la fiche d'inscription. Les fiches d'inscription et les questionnaires seront collectés par la CAA et vérifiés pour s'assurer qu'ils sont complets. CAA apportera les feuilles d'inscription à CAM AAU, où elles seront stockées en toute sécurité dans une armoire verrouillée. Deux assistants de recherche imputeront indépendamment les résultats dans un fichier Microsoft Excel avec les résultats du quiz QCM. Les deux ensembles de données seront ensuite comparés pour les incohérences et celles-ci seront résolues en impliquant un tiers.

Par la suite, toutes les données numériques liées à l'étude seront pseudo-anonymisées et stockées sur un serveur sécurisé à l'Université d'Aalborg et traitées conformément au règlement général sur la protection des données.

Méthodes statistiques pour analyser les résultats primaires et secondaires. Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de la version 17 de STATA (StataCorp, Texas, États-Unis) et analysées selon un plan d'analyse statistique prédéfini, qui sera téléchargé avant la collecte de données pour le résultat principal.

Des sous-analyses seront effectuées pour explorer l'importance des différents éléments éducatifs dans l'intervention. Ces sous-analyses seront définies dans le plan d'analyse statistique.

Une méthode d'imputation par correspondance moyenne prédictive (pmm) sera utilisée pour combler les valeurs manquantes par la commande "mi impute pmm" dans Stata, pour tous les scores OSAUS après 3 et 6 mois. La correspondance moyenne prédictive (PMM) est une méthode partiellement paramétrique qui fait correspondre la valeur manquante à la valeur observée avec la moyenne prédite la plus proche.

Surveillance des données

nuit

Les médecins généralistes participants seront tenus de signaler tout effet indésirable grave inattendu suspecté (SUSAR), tout événement indésirable grave (EIG) et tout événement indésirable (EI) liés ou éventuellement liés à l'utilisation de POCUS au comité des événements indésirables.

Éthique et diffusion L'étude sera réalisée conformément à la Déclaration d'Helsinki. Le projet a été notifié au Comité d'éthique de la recherche en santé de la région du Danemark du Nord (Den Videnskabsetiske Komité pour la région Nordjylland, numéro de référence 2022-000764) qui a répondu que, conformément à la loi danoise (komitélovens § 14, stk. 2), aucune approbation éthique n'est nécessaire pour ce projet.

Avant la collecte des données du registre, nous demanderons l'autorisation des régions danoises. Le projet a été enregistré et mené conformément aux réglementations de l'Agence danoise de protection des données (numéro d'enregistrement ID-242-2).

Accès aux données Pendant l'étude, seuls le CAA et un assistant de recherche auront accès aux données. Après la pseudo-anonymisation, les auteurs suivants auront accès aux données collectées stockées sur le serveur sécurisé de l'Université d'Aalborg (SKA, MBJ et CAA).

Politique de diffusion Les résultats positifs, négatifs ou non concluants de l'étude seront publiés dans une revue à comité de lecture. Le groupe de projet présentera également les résultats lors de conférences.