Может ли индивидуальная программа обеспечения качества помочь врачам общей практики поддерживать компетентность в области сканирования POCUS? Когортное исследование из Дании

Введение Ультразвуковые исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS) все чаще используются в общей практике. Врачи общей практики (ВОП) могут научиться проводить ультразвуковые исследования, посещая курсы УЗИ, но после посещения курсов им остается самостоятельно поддерживать и развивать навыки сканирования. Поддержание компетентности в сканировании в общей практике затруднено из-за (1) низкой частоты проводимых обследований, поскольку не все пациенты, наблюдаемые в общей практике, имеют состояния, подходящие для POCUS, (2) низкая предтестовая вероятность заболевания в общей практике, что затрудняет способность для распознавания различных патологий, (3) отсутствие наблюдения, поскольку врачи общей практики часто работают в одиночку в небольших офисах, и (4) короткие консультации, оставляющие мало места для практики.

Был разработан курс УЗИ, адаптированный для врачей общей практики в Дании, предлагающий непрерывную практику под наблюдением в течение трех месяцев, в течение которых врачи общей практики зачислены на курс. Предыдущие исследования показали, что этот курс ультразвукового исследования позволяет овладеть навыками сканирования в рамках десяти методов сканирования, включенных в учебную программу курса. Курс предназначен для того, чтобы участники перешли к самостоятельному обучению, но мы не знаем, можно ли сохранить навыки сканирования, полученные на курсе, с течением времени.

В рамках некоторых медицинских специальностей количество проведенных конкретных исследований POCUS использовалось в качестве показателя компетентности сканирования при повторной сертификации. Однако мало что известно о количестве проведенных экзаменов POCUS, необходимых для закрепления навыков. В общей практике было обнаружено, что программы непрерывного медицинского образования (НМО) расширяют знания и навыки врачей общей практики в других областях, но, поскольку POCUS — это лишь меньшая часть клинической работы в общей практике, программы НМО для врачей общей практики не могут занимать слишком много времени. .

Конкретные цели Главной целью этого исследования является изучение того, может ли программа обеспечения качества, разработанная для врачей общей практики, которые используют POCUS как часть обследования пациентов в общей практике, обеспечить сохранение компетентности в области сканирования через 12 месяцев после исходного уровня.

Дизайн исследования Это когортное исследование, разработанное как продолжение гибридного исследования эффективности и внедрения (ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT05274581). В предыдущем исследовании 18 врачей общей практики прошли курс УЗИ, предназначенный для врачей общей практики. Ультразвуковой курс состоял из трех учебных семинаров в течение трех месяцев (март - июнь 2022 г.), учебного плана из 10 приложений POCUS, онлайн-платформы обучения, обеспечивающей образовательную поддержку до, во время и после учебных занятий (см. Рисунок 1). В конце курса УЗИ (июнь 2022 г.) и снова через 3 месяца после курса УЗИ (сентябрь 2022 г.) все участники получили свои навыки сканирования в рамках 10 приложений POCUS, оцененных внешними экспертами. Эти эксперты были слепы к предыдущему опыту участников и процессу обучения. Оценка компетентности в сканировании проводилась с использованием инструмента оценки OSAUS. После этого исследования участники внедрили POCUS в свою клиническую практику, где они используют POCUS как часть обследования пациентов.

Условия проведения исследования Это исследование будет проводиться в кабинетах общей практики в Дании. Врачи общей практики в Дании работают не по найму и работают в офисных клиниках общей практики. Дания имеет государственную систему здравоохранения, в которой почти все пациенты зарегистрированы у врача общей практики для оказания первичной медико-санитарной помощи. Консультации и процедуры для пациентов бесплатны. Врачи общей практики выступают в качестве привратников для других поставщиков медицинских услуг первичной медико-санитарной помощи и специалистов вторичной медицинской помощи. ВОП оплачивается за счет комбинации вознаграждения и платы за услуги, финансируемых за счет налогов8. Плата за проведение POCUS в первичной медико-санитарной помощи не взимается, и врачи общей практики должны сами покрывать расходы на ультразвуковое устройство и свое ультразвуковое обучение. Однако во время этого исследования участвующие врачи общей практики будут взимать плату за проведение исследований POCUS. Плата за сканирование POCUS будет зарегистрирована в системе медицинской документации в практике.

Исследование будет координироваться из CAM AAU, а данные будут собираться исследовательской группой и участвующими врачами общей практики в их клиниках. Все данные исследования будут храниться на защищенном сервере Ольборгского университета.

Программа обеспечения качества будет разработана и реализована исследовательской группой, состоящей из опытных врачей общей практики, пользователей POCUS и/или учителей. Оценка компетентности (оценка OSAUS) будет проводиться командой экспертов POCUS (SKA, OG, MBJ, CS и LP), которые имеют большой опыт работы с POCUS.

Показатели результатов Исходные характеристики участвующих врачей общей практики На исходном уровне будут собираться следующие характеристики участников: возраст (лет), пол (муж., ж., другой), предыдущее использование УЗИ (количество месяцев при регулярном использовании), предыдущие курсы УЗИ минимум 1 продолжительность дня (да/нет), тип сканера (низкий диапазон, средний диапазон, высокий диапазон), тип практики (совместная, партнерская, индивидуальная), место практики (город, сельская местность, смешанная), количество пациентов, закрепленных за практикой и количество врачей общей практики, работающих в клинике.

Кроме того, будут включены результаты оценки навыков сканирования OSAUS, проведенной для всех участников в сентябре или октябре 2022 года.

Инструмент оценки OSAUS был разработан и утвержден как универсальный инструмент для оценки компетентности в сканировании14. Шкала OSAUS состоит из семи пунктов: «показания к обследованию», «прикладные знания ультразвукового оборудования», «оптимизация изображения», «систематическое обследование», «интерпретация изображений», «документация обследования» и «медицинское заключение». изготовление», и каждый элемент оценивается с использованием пятибалльной шкалы Лайкерта с описаниями производительности от очень плохого (оценка = 1) до отличного (оценка = 5). Все элементы имеют одинаковый вес, так как ранее была обнаружена высокая корреляция между элементами. Таким образом, для каждого метода сканирования может быть получена общая оценка от 7 до 35 баллов.

Инструмент оценки ультразвуковой компетентности OSAUS был разработан как общий инструмент для оценки ультразвуковой компетентности в медицинских специальностях. Инструмент оценки был разработан в рамках исследования Delphi14 и использовался для оценки способности клиницистов применять знания, полученные в ходе курса УЗИ, для диагностической работы с пациентами. Кроме того, этот инструмент признан действительным и надежным для проведения различий между начинающими пользователями POCUS и экспертами.

Для первичного исхода (P1) и вторичных исходов (S1-S2) используется оценка объективной структурированной оценки навыков ультразвуковой диагностики (OSAUS) через 12 месяцев. Для первичного результата (P2) используется оценка OSAUS на исходном уровне и через 12 месяцев.

Первичные результаты:

(P1): Суммарный балл OSAUS через 12 месяцев для всех десяти модальностей будет рассчитываться как процент от максимального балла. Чтобы обобщить данные с нормальным и ненормальным распределением, аналогично среднее (SD) и медиана (IQR) будут представлены вместе с минимальным и максимальным баллами.

Первичный результат 2 (P2):

Суммарный балл OSAUS на исходном уровне и через 12 месяцев для каждого участвующего врача общей практики будет сравнен, и будет сообщена доля врачей общей практики, у которых балл OSAUS через 12 месяцев больше или равен баллу ультразвуковой компетентности на исходном уровне.

Вторичные результаты (S1): Для врачей общей практики, участвующих в программе обеспечения качества POCUS, баллы OSAUS и баллы по пунктам через 12 месяцев для каждого из десяти методов сканирования, включенных в учебную программу, будут рассчитаны и представлены как медиана, IQR, минимум и максимальный балл.

(S2): Будет рассчитана доля врачей общей практики, получивших минимальный балл OSAUS, равный трем, по всем семи доменам для каждого из десяти методов сканирования через 12 месяцев. Поскольку между четырьмя экспертами-оценщиками могут возникать различия в оценках. Оценки будут нормализованы путем умножения заданной оценки средств доступа на (0,2 x сумма оценок всех пяти средств доступа/средняя оценка данных средств доступа) до расчета доли успешных GP.

Для вторичного результата S3 будет использоваться оценка ВОП их собственной компетентности в сканировании. Врачи общей практики заявят, в какой степени они обладают компетенцией сканирования POCUS в рамках определенного метода сканирования, чтобы выполнять сканирование без присмотра в общей практике (в очень высокой степени, в высокой степени, в некоторой степени, в меньшей степени, не в все, не уверен).

(S3): Доля врачей общей практики, которые оценивают себя как компетентных для выполнения POCUS без присмотра в общей практике после периода обучения (через три месяца после исходного уровня), будет рассчитана для каждого из десяти методов сканирования.

Для вторичного результата S4 будут использоваться специальные коды оплаты, зарегистрированные врачом общей практики во время консультации в общей практике. После использования POCUS в консультациях общей практики врачи общей практики будут следовать обычным процедурам регистрации деятельности в общей практике, используя коды вознаграждения и коды оплаты для использования POCUS в системе медицинской документации. Перед этим исследованием в систему медицинской документации будут введены 10 платных кодов для 10 различных экзаменов POCUS в учебной программе. Платформа поставщиков данных первичного сектора (PLSP) разработает алгоритм, который позволит извлекать следующие данные о каждом участвующем терапевте в заданный период времени: (1) количество выполненных исследований POCUS и (2) количество консультаций. PLSP будет предоставлять ежемесячные агрегированные данные для каждого участвующего врача общей практики от исходного уровня до 12 месяцев после исходного уровня.

(S4): количество исследований POCUS, проводимых каждым врачом общей практики каждый месяц в течение исследования (через 1–12 месяцев после исходного уровня), будет суммировано для демонстрации изменений во времени.

Для вторичных результатов S5 и S6 будут использоваться результаты розданных участникам онлайн-викторин. В ходе исследования четыре онлайн-викторины будут разосланы участникам по электронной почте (месяцы 3, 6, 9 и 12). Через две недели участникам, не ответившим на вопросы викторины, будет отправлено напоминание. Результаты этих викторин будут суммированы как общее количество завершенных викторин для каждого участника (S5) и тестовый балл для каждого участника в месяцах 3, 6, 9 и 12 (S6).

Для вторичных результатов S7, S8 и S9 модель линейной регрессии для проверки связи между оценкой OSAUS через 12 месяцев и общим количеством выполненных исследований POCUS для каждого метода сканирования (S7), количество завершенных тестов в программе обеспечения качества ( S8), и будут использоваться результаты тестов в программе обеспечения качества (S9). Изменения показателей OSAUS между исходным уровнем и 12 месяцами (S10) рассчитываются с использованием линейной регрессии. Оценки на исходном уровне и через 12 месяцев также будут сравниваться с помощью парного t-критерия.

Размер выборки Потенциальная группа исследования – 18 врачей общей практики, которые приняли участие в курсе УЗИ, организованном PLO-e. Ожидается, что уровень участия составит 80%, что соответствует 15 GP.

При 15 участниках общее количество возможных заполненных анкет OSAUS из 7 пунктов составит 15 для каждой модальности и 150 для комбинированной оценки через 12 месяцев. Это считается достаточным для оценки средних оценок и получения доверительных интервалов с приемлемым разбросом.

Набор всех участников, прошедших курс УЗИ PLO-e, были приглашены для участия в исследовании. Курс УЗИ был внесен в каталог курсов PLO-e на 2022 г. и поэтому предлагается всем врачам общей практики, работающим в сфере первичной медико-санитарной помощи в Дании.

Ослепление Эксперты-оценщики, проводящие оценку компетентности (первичные результаты), имеют медицинское образование и считаются экспертами в данной области. Они не обучали участников программы обучения. Они не будут осведомлены о предыдущем опыте участников с POCUS, количестве проведенных экзаменов POCUS и любых других элементах процесса обучения участников.

Главный исследователь (SKA) и MBJ выступают в качестве экспертов-оценщиков в этом исследовании, и поэтому они не будут осведомлены об исходной информации об участниках, сборе данных и анализе данных. CAA будет отвечать за всю переписку участников, AR будет очищать набор данных и анализировать данные.

Сбор данных, управление и анализ

Сбор информации

Анкета множественного выбора (MCQ) MCQ будет разослана по электронной почте участвующим врачам общей практики через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Электронное письмо содержит ссылку на онлайн-анкету, подготовленную и собранную с помощью Forms (Microsoft Office, Редмонд, США). Напоминание будет отправлено через две недели для участников, не заполнивших MCQ после первоначального приглашения. Данные будут переданы и сохранены на защищенном сервере Ольборгского университета.

Оценка компетентности в сканировании Оценка компетентности участников в сканировании с использованием баллов OSAUS будет проводиться таким же образом с использованием тех же экспертов-оценщиков на исходном уровне и через 12 месяцев.

Во время оценки присутствуют только участник и оценщик. Каждая оценка будет иметь одинаковую структуру, где эксперты будут оценивать участников, задавая следующие вопросы:

- В каких клинических сценариях вы бы выполнили это исследование POCUS (пункт 1 в OSAUS)

Эксперты попросят участников продемонстрировать экзамен POCUS (максимум пять минут), чтобы оценить следующее:

• Прикладные знания ультразвукового оборудования (Пункт 2 в ОСАУС)
• Оптимизация изображения (пункт 3 в OSAUS)
• Систематическое обследование (пункт 4 в OSAUS)
• Интерпретация изображений (пункт 5 в OSAUS)

Эксперты представят участникам картину распространенной патологии и зададут участникам следующие вопросы:

• Как бы вы интерпретировали данные УЗИ? (Пункт 5 в OSAUS)
• Если бы вам нужно было описать это обследование в медицинской карте, что бы вы написали? (пункт 6 в OSAUS)
• Что бы вы сделали, если бы нашли его? (пункт 7 в OSAUS)

По итогам оценки участник получит отзыв об уровне успеваемости и рекомендации по обучению. Ожидается, что общая продолжительность оценки составит 90 минут для каждого участника. Оценщик заполняет баллы OSAUS для каждого из десяти экзаменов, выполненных участником.

Обучение экспертов-оценщиков POCUS Все эксперты-оценщики POCUS имеют предыдущий опыт использования шкалы OSAUS. Тем не менее, до оценки результатов участников в этом исследовании эксперты POCUS участвуют в 90-минутном онлайн-тренинге с CAA, у которого есть предыдущий опыт обучения группы оценщиков. Во время этого учебного занятия экспертам POCUS представлены баллы OSAUS и процедура оценки участников этого исследования. Эксперты POCUS проинструктированы оценивать в соответствии со стандартом, ожидаемым от врача общей практики, который способен выполнять POCUS без присмотра в общей практике.

Самооценка компетентности в сканировании В отношении экспертной оценки компетентности в сканировании участников попросили заполнить анкету, в которой они заявляют, обладают ли они компетентностью в сканировании POCUS в рамках этого модальности сканирования для выполнения сканирования без присмотра в общей практике. Эксперты-оценщики были слепы к этому заявлению.

Анкета для оценки Через 12 месяцев после финальной викторины MCQ и окончательной оценки компетентности в сканировании мы разошлем участникам анкету для оценки. Этот вопросник будет разработан на основе накопленного опыта в ходе исследования.

Управление данными Оценка OSAUS заполняется экспертами-оценщиками с использованием бумажных версий регистрационного листа. Регистрационные листы и вопросники будут собраны CAA и проверены на полноту. CAA принесет регистрационные листы в CAM AAU, где они будут надежно храниться в запираемом шкафу. Два ассистента-исследователя будут независимо вводить результаты в файл Microsoft Excel вместе с результатами викторины MCQ. Затем два набора данных будут сравниваться на предмет несоответствий, и они будут устранены с привлечением третьей стороны.

В дальнейшем все данные, связанные с цифровыми исследованиями, будут псевдоанонимизированы и будут храниться на защищенном сервере Ольборгского университета и обрабатываться в соответствии с Общим регламентом по защите данных.

Статистические методы анализа первичных и вторичных результатов. Все статистические анализы будут выполняться с использованием STATA версии 17 (StataCorp, Техас, США) и анализироваться в соответствии с предварительно определенным планом статистического анализа, который будет загружен до сбора данных для первичного результата.

Будет проведен суб-анализ для изучения важности различных образовательных элементов вмешательства. Эти суб-анализы будут определены в плане статистического анализа.

Для заполнения отсутствующих значений с помощью команды «mi impute pmm» в Stata для всех показателей OSAUS через 3 и 6 месяцев будет использоваться метод вменения с прогнозируемым средним соответствием (pmm). Сопоставление прогнозируемого среднего (PMM) — это частично параметрический метод, который сопоставляет пропущенное значение с наблюдаемым значением с ближайшим прогнозируемым средним значением.

Мониторинг данных

Вредит

Участвующие врачи общей практики будут обязаны сообщать о любых предполагаемых непредвиденных серьезных нежелательных реакциях (SUSAR), серьезных нежелательных явлениях (СНЯ) и нежелательных явлениях (НЯ), связанных или возможно связанных с использованием POCUS, в комитет по нежелательным явлениям.

Этика и распространение Исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией. О проекте было сообщено в Комитет по этике исследований в области здравоохранения региона Северной Дании (Den Videnskabsetiske Komité для региона Северная Ютландия, регистрационный номер 2022-000764), который ответил, что в соответствии с датским законодательством (komitélovens § 14, stk. 2), для этого проекта не требуется этического одобрения.

Перед сбором регистрационных данных мы будем запрашивать разрешение у датских регионов. Проект зарегистрирован и осуществляется в соответствии с правилами Датского агентства по защите данных (регистрационный номер ID-242-2).

Доступ к данным Во время исследования только CAA и ассистент-исследователь будут иметь доступ к данным. После псевдоанонимизации следующие авторы получат доступ к собранным данным, хранящимся на защищенном сервере Ольборгского университета (SKA, MBJ и CAA).

Политика распространения Положительные, отрицательные или неубедительные результаты исследования будут опубликованы в рецензируемом журнале. Группа проекта также представит результаты на конференциях.