Kan et skræddersyet kvalitetssikringsprogram hjælpe praktiserende læger med at bevare POCUS-scanningskompetencen? Et kohortestudie fra Danmark

Introduktion Point-of-care ultralyd (POCUS) undersøgelser bruges i stigende grad i almen praksis. De praktiserende læger kan lære at udføre ultralydsundersøgelser ved at deltage i ultralydskurser, men efter kursusdeltagelse overlades de til selv at vedligeholde og udvikle skanningskompetencen. Opretholdelse af scanningskompetence i almen praksis er udfordret af (1) en lav frekvens af udførte undersøgelser, da ikke alle patienter set i almen praksis fremviser forhold, der er egnede til POCUS, (2) en lav prætestsandsynlighed for sygdom i almen praksis, som udfordrer evnen at genkende forskellige patologier, (3) den manglende supervision, da praktiserende læger ofte arbejder alene på små kontorer, og (4) de korte konsultationer, der giver lidt plads til praksis.

Der er udviklet et ultralydskursus skræddersyet til danske kontorpraktiserende læger, der tilbyder kontinuerlig praksis under supervision i de tre måneder, de praktiserende læger er tilmeldt kurset. Tidligere forskning har vist, at dette ultralydskursus fører til scanningskompetence inden for de ti scanningsmodaliteter, der indgår i kursusplanen. Kurset er designet til at få deltagerne til at bevæge sig mod selvstyret læring, men vi ved ikke, om scanningskompetence opnået på kurset kan opretholdes over tid.

Inden for nogle medicinske specialer er antallet af udførte specifikke POCUS-undersøgelser blevet brugt som indikator for scanningskompetence ved re-certificering . Man ved dog lidt om antallet af udførte POCUS-undersøgelser, der er nødvendige for at sikre færdigheder. I almen praksis har kontinuerlig medicinsk uddannelse (CME) vist sig at øge praktiserende lægers viden og færdigheder på andre områder, men da POCUS blot er en mindre del af det kliniske arbejde i almen praksis, kan CME-programmer for praktiserende læger ikke være for tidskrævende .

Specifikke mål Det overordnede formål med denne undersøgelse er at undersøge, om et kvalitetssikringsprogram, skræddersyet til praktiserende læger, der anvender POCUS som en del af deres patientundersøgelse i almen praksis, kan føre til fastholdt scanningskompetence 12 måneder efter baseline.

Forsøgsdesign Dette er et kohortestudie designet som en opfølgning på et hybridt effektivitetsimplementeringsstudie (ClinicalTrials.gov Identifikator: NCT05274581). I den tidligere undersøgelse deltog 18 praktiserende læger i et ultralydskursus målrettet kontorpraktiserende læger. Ultralydskurset bestod af tre undervisningsseminarer over tre måneder (Marts - juni 2022), et læseplan med 10 POCUS-applikationer, en online læringsplatform, der giver pædagogisk støtte før, under og efter undervisningssessionerne (se figur 1). Ved afslutningen af ​​ultralydskurset (juni 2022) og igen 3 måneder efter ultralydskurset (september 2022) fik alle deltagere deres scanningskompetencer inden for de 10 POCUS-ansøgninger vurderet af eksterne eksperter. Disse eksperter blev blindet over for deltagernes tidligere erfaringer og læringsproces. Vurderingen af ​​scanningskompetencen er foretaget ved hjælp af OSAUS vurderingsværktøjet. Efter dette studie har deltagerne implementeret POCUS i deres kliniske praksis, hvor de anvender POCUS som en del af patientundersøgelsen.

Studiemiljøer Denne undersøgelse vil blive gennemført i kontorbaseret almen praksis i Danmark. De praktiserende læger i Danmark er selvstændige og arbejder på kontorbaserede almen praksis klinikker. Danmark har et offentligt sundhedsvæsen, hvor næsten alle patienter står opført hos en praktiserende læge for det primære sundhedsvæsen. Konsultationer og behandlinger er gratis for patienterne. De praktiserende læger fungerer som gatekeepere for andre primære sundhedsudbydere og sekundære specialister. De praktiserende læger betales gennem en kombination af vederlag og honorar for ydelser finansieret over skatter8. Der er ikke gebyr for at udføre POCUS i primærplejen og de praktiserende læger skal selv dække udgifter til ultralydsapparatet og deres ultralydsundervisning. I løbet af denne undersøgelse vil deltagende praktiserende læger dog have et gebyr for at udføre POCUS-undersøgelser. POCUS scanningsgebyrer vil blive registreret i journalsystemet i praksis.

Undersøgelsen vil blive koordineret fra CAM AAU og data vil blive indsamlet af forskerholdet og af de deltagende praktiserende læger i deres klinikker. Alle studiedata vil blive opbevaret på en sikker server på Aalborg Universitet.

Kvalitetssikringsprogrammet vil blive udviklet og leveret af forskerhold, som er erfarne praktiserende læger, POCUS-brugere og/eller lærere. Kompetencevurderingen (OSAUS-score) vil blive leveret af et team af POCUS-eksperter (SKA, OG, MBJ, CS og LP), som har omfattende POCUS-erfaring.

Resultatmål Baggrundskarakteristika for deltagende praktiserende læger Ved baseline vil følgende deltagerkarakteristika blive indsamlet: Alder (år), køn (M, K, andet), tidligere brug af ultralyd (antal måneder med regelmæssig brug), tidligere ultralydsforløb på minimum 1 dagsvarighed (ja/nej), scannertype (lavt område, mellemområde, høj ende), type praksis (samarbejde, partnerskab, solo), praktiksted (by, landdistrikt, blandet), antal patienter tildelt praksis , og antallet af praktiserende læger, der arbejder i praksis.

Derudover vil resultaterne fra OSAUS-vurderingen af ​​scanningskompetencer udført på alle deltagere i september eller oktober 2022 indgå.

OSAUS vurderingsværktøjet er udviklet og valideret som et generisk værktøj til vurdering af scanningskompetence14. OSAUS-skalaen består af syv punkter: 'indikation for undersøgelsen', 'anvendt viden om ultralydsudstyr', 'billedoptimering', 'systematisk undersøgelse', 'fortolkning af billeder', 'dokumentation af undersøgelsen' og 'medicinsk beslutning- making', og hvert emne bedømmes ved hjælp af en fem-punkts Likert-skala med beskrivelser af præstationer, der spænder fra meget dårlig (score = 1) til fremragende (score = 5). Alle poster vægtes ligeligt, da der tidligere er fundet høj inter-item korrelation. Derfor kan der opnås en samlet score fra 7 til 35 point for hver scanningsmodalitet.

OSAUS ultralydskompetencevurderingsværktøjet er udviklet som et generisk værktøj til vurdering af ultralydskompetence på tværs af medicinske specialer. Vurderingsværktøjet er udviklet gennem et Delphi-studie14, og det er blevet brugt til at vurdere klinikeres evne til at overføre læring fra et ultralydskursus til diagnostisk præstation på patienter. Desuden er værktøjet fundet gyldigt og pålideligt til at skelne mellem nybegyndere POCUS-brugere og eksperter.

For det primære udfald (P1) og sekundære udfald (S1-S2) anvendes den objektive strukturerede vurdering af ultralydsfærdigheder (OSAUS) efter 12 måneder. For det primære resultat (P2) anvendes OSAUS-scoren ved baseline og efter 12 måneder.

Primære resultater:

(P1): Den opsummerede OSAUS-score efter 12 måneder for alle ti modaliteter vil blive beregnet som en procentdel af den maksimale score. For at opsummere normale og ikke-normalfordelte data vil middelværdi(SD) såvel som median(IQR) blive præsenteret sammen med minimums- og maksimumscores.

Primært resultat 2 (P2):

Den opsummerede OSAUS-score ved baseline og ved 12 måneder for hver deltagende praktiserende læge vil blive sammenlignet, og andelen af ​​praktiserende læger med en OSAUS-score på 12 måneder større end eller lig med ultralydskompetencescore ved baseline vil blive rapporteret.

Sekundære resultater (S1): For praktiserende læger, der deltager i et POCUS-kvalitetssikringsprogram, vil OSAUS-scorerne og emnescorerne efter 12 måneder for hver af de ti scanningsmodaliteter inkluderet i læseplanen blive beregnet og præsenteret som median, IQR, minimum og maksimal score.

(S2): Andelen af ​​praktiserende læger, som opnår en minimum OSAUS-score på tre for alle syv domæner for hver af de ti scanningsmodaliteter efter 12 måneder, vil blive beregnet. Da der kan forekomme variation i scores mellem de fire ekspertbedømmere. Scorerne vil blive normaliseret ved at gange en given accessors-score med (0,2 x summen af ​​scores af alle fem accessorer/den givne accessors-gennemsnitsscore) før beregning af andelen af ​​succesfulde praktiserende læger.

Til det sekundære resultat S3 vil de praktiserende lægers vurdering af egen scanningskompetence blive brugt. De praktiserende læger vil oplyse, i hvilken grad de har POCUS scanning kompetence inden for en specifik scanning modalitet til at udføre scanningen uden superviseret i almen praksis (I meget høj grad, i høj grad, i nogen grad, i mindre grad, ikke kl. alle, usikker).

(S3): Andelen af ​​praktiserende læger, der vurderer sig selv som kompetente til at udføre POCUS uden superviseret i almen praksis, efter uddannelsesperioden (tre måneder efter baseline), vil blive beregnet for hver af de ti scanningsmodaliteter.

For det sekundære resultat S4 vil de honorarspecifikke koder, som den praktiserende læge har registreret under konsultation i almen praksis, blive brugt. Efter brug af POCUS i almen praksiskonsultationer vil de praktiserende læger følge normale procedurer for registrering af aktiviteter i almen praksis ved brug af vederlagskoder og honorarspecifikke koder for brug af POCUS i journalsystemet. Forud for dette studie vil 10 gebyrspecifikke koder for de 10 forskellige POCUS-eksamener i studieordningen være installeret i journalsystemet. Primary Sector Data Provider Platform (PLSP) vil udvikle en algoritme, der giver mulighed for følgende dataudtræk på hver deltagende praktiserende læge i en given tidsramme: (1) antal udførte POCUS-undersøgelser og (2) antal konsultationer. PLSP vil levere månedlige aggregerede data for hver deltagende praktiserende læge fra baseline til 12 måneder efter baseline.

(S4): Antallet af udførte POCUS-undersøgelser af hver praktiserende læge hver måned i løbet af undersøgelsen (måned 1-12 efter baseline) vil blive opsummeret for at demonstrere variation over tid.

For det sekundære resultat S5 og S6 vil resultaterne af uddelte online quizzer til deltagerne blive brugt. I løbet af undersøgelsen vil fire online quizzer blive sendt til deltagerne via e-mail (måned 3, 6, 9 og 12). En påmindelse følger efter to uger til deltagere, der ikke besvarer quizzen. Resultaterne af disse quizzer vil blive opsummeret som det samlede antal gennemførte quizzer for hver deltager (S5) og testresultatet for hver deltager i måned 3, 6, 9 og 12 (S6).

For de sekundære resultater S7, S8 og S9, en lineær regressionsmodel til at teste sammenhænge mellem OSAUS-score efter 12 måneder og det samlede antal udførte POCUS-undersøgelser for hver scanningsmodalitet (S7), antallet af gennemførte quizzer i kvalitetssikringsprogrammet ( S8), og testresultaterne i kvalitetssikringsprogrammet (S9) vil blive brugt. Ændringer i OSAUS-score mellem baseline og 12 måneder (S10) beregnes ved hjælp af lineær regression. Score ved baseline og efter 12 måneder vil også blive sammenlignet med en parret t-test.

Stikprøvestørrelse Den potentielle undersøgelsespopulation er de 18 praktiserende læger, der deltog i ultralydskurset arrangeret af PLO-e. Der forventes en deltagelsesprocent på 80% svarende til 15 GP.

Med 15 deltagere vil det samlede antal mulige udfyldte OSAUS-spørgeskemaer med 7 punkter være 15 for hver modalitet og 150 for det kombinerede estimat efter 12 måneder. Dette anses for tilstrækkeligt til at estimere gennemsnitlige estimater og give konfidensintervaller med acceptabel spredning.

Rekruttering Alle deltagere, som deltog i PLO-e ultralydskurset, blev inviteret til at deltage i undersøgelsen. Ultralydskurset var opført i PLO-e kursuskatalog for 2022 og tilbudt som sådan til alle praktiserende læger, der arbejder i primærplejen i Danmark.

Blindning Ekspertbedømmere, der udfører kompetencevurderingen (primære udfald), har en medicinsk baggrund og betragtes som eksperter på området. De har ikke undervist deltagere i træningsprogrammet. De vil blive blindet over for deltagernes tidligere erfaringer med POCUS, antallet af udførte POCUS-undersøgelser og eventuelle andre elementer i deltagernes læreproces.

Principal investigator (SKA) og MBJ fungerer som ekspertbedømmere i denne undersøgelse, og som sådan vil de blive blindet for baggrundsinformationen om deltagere, dataindsamlingen og analysen af ​​data. CAA vil være ansvarlig for al deltagerkorrespondance, AR vil rense datasættet og analysere dataene.

Dataindsamling, styring og analyse

Dataindsamling

Multiple Choice Questionnaire (MCQ) MCQ'er vil blive distribueret via e-mail til deltagende praktiserende læger efter 3, 6, 9 og 12 måneder. E-mailen indeholder et link til et online spørgeskema udarbejdet og indsamlet ved hjælp af Forms (Microsoft Office, Redmond, USA). En påmindelse følger efter to uger til deltagere, der ikke har gennemført MCQ efter den første invitation. Data vil blive overført og gemt på en sikker server på Aalborg Universitet.

Vurdering af scanningskompetence Vurderingen af ​​deltageres scanningskompetence ved hjælp af OSAUS-score vil blive udført på samme måde ved brug af de samme ekspertbedømmere ved baseline og efter 12 måneder.

Under bedømmelsen er kun deltageren og bedømmeren til stede. Hver vurdering vil følge den samme struktur, hvor eksperter vil vurdere deltagerne ved at stille følgende spørgsmål:

- I hvilke kliniske scenarier ville du udføre denne POCUS-undersøgelse (punkt 1 i OSAUS)

Eksperterne vil bede deltagerne om at demonstrere POCUS-undersøgelsen (i højst fem minutter) for at vurdere følgende:

• Anvendt viden om ultralydsudstyret (punkt 2 i OSAUS)
• Billedoptimering (punkt 3 i OSAUS)
• Systematisk undersøgelse (punkt 4 i OSAUS)
• Fortolkning af billeder (punkt 5 i OSAUS)

Eksperterne vil præsentere deltagerne for et billede af almindelig patologi og stille deltagerne følgende spørgsmål:

• Hvordan vil du fortolke disse ultralydsfund? (Punkt 5 i OSAUS)
• Hvis du skulle beskrive denne undersøgelse i journalen, hvad ville du så skrive? (Punkt 6 i OSAUS)
• Hvad ville du gøre, hvis du fandt det? (Punkt 7 i OSAUS)

Efter vurderingen vil deltageren modtage feedback på præstationsniveauet og pædagogisk rådgivning. Den samlede varighed af vurderingen forventes at vare 90 minutter for hver deltager. Bedømmeren gennemfører en OSAUS-score for hver af de ti undersøgelser, som deltageren udfører.

Uddannelse af POCUS-ekspertbedømmere POCUS-ekspertbedømmerne har alle tidligere erfaring med at bruge OSAUS-score. Alligevel, forud for vurderingen af ​​deltagernes præstationer i denne undersøgelse, deltager POCUS-eksperterne i en 90-minutters online træningssession med CAA, som har tidligere erfaring med uddannelse af et team af bedømmere. Under denne træningssession præsenteres POCUS-eksperterne for OSAUS-score og proceduren for vurdering af deltagerne i denne undersøgelse. POCUS-eksperterne instrueres i at vurdere efter den standard, der forventes af en praktiserende læge, som er i stand til at udføre POCUS uden opsyn i almen praksis.

Selvvurderet scanningskompetence I forhold til ekspertvurderingen af ​​scanningskompetencen blev deltagerne bedt om at udfylde et spørgeskema, hvor de erklærer, om de har POCUS scanningskompetence inden for denne scanningsmodalitet til at udføre scanningen uden superviseret i almen praksis. De sagkyndige bedømmere var blinde for denne erklæring.

Evalueringsspørgeskema Efter 12 måneder efter den afsluttende MCQ-quiz og den endelige evaluering af scanningskompetence, vil vi rundsende et evalueringsspørgeskema til deltagerne. Dette spørgeskema vil blive udviklet på baggrund af indsamlede erfaringer under undersøgelsen.

Datahåndtering OSAUS-vurderingen vil blive udfyldt af ekspertbedømmerne ved hjælp af papirversioner af registreringsarket. Registreringsarkene og spørgeskemaerne vil blive indsamlet af CAA og kontrolleret for fuldstændighed. CAA bringer registreringsarkene til CAM AAU, hvor de opbevares sikkert i et aflåst skab. To forskningsassistenter vil uafhængigt imputere resultaterne i en Microsoft Excel-fil sammen med resultaterne fra MCQ-quizzen. De to datasæt vil derefter blive sammenlignet for uoverensstemmelser, og disse vil blive løst ved at involvere en tredjepart.

Herefter vil alle digitale undersøgelsesrelaterede data blive pseudo-anonymiseret og opbevaret på sikker server på Aalborg Universitet og håndteret i henhold til Databeskyttelsesforordningen.

Statistiske metoder til analyse af primære og sekundære resultater. Alle statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af STATA version 17 (StataCorp, Texas, USA) og analyseret i henhold til en foruddefineret statistisk analyseplan, som vil blive uploadet forud for dataindsamlingen for det primære resultat.

Der vil blive udført delanalyser for at udforske betydningen af ​​forskellige pædagogiske elementer i interventionen. Disse delanalyser vil blive defineret i den statistiske analyseplan.

En prædiktiv gennemsnitlig matchende (pmm) imputationsmetode vil blive brugt til at udfylde manglende værdier med kommandoen "mi impute pmm" i Stata for alle OSAUS-score efter 3 og 6 måneder. Predictive mean matching (PMM) er en delvis parametrisk metode, der matcher den manglende værdi med den observerede værdi med det nærmeste forudsagte middelværdi.

Dataovervågning

Skader

De deltagende praktiserende læger vil være forpligtet til at rapportere alle formodede uventede alvorlige bivirkninger (SUSAR'er), alvorlige bivirkninger (SAE'er) og bivirkninger (AE'er) relateret til eller muligvis relateret til brugen af ​​POCUS til bivirkningsudvalget.

Etik og formidling Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Projektet er anmeldt til Region Nordjyllands Sundhedsforskningsetiske Udvalg (Den Videnskabsetiske Komité for Region Nordjylland, referencenummer 2022-000764), som svarede, at i henhold til dansk lov (komitélovens § 14, stk. 2), er der ikke behov for etisk godkendelse for dette projekt.

Forud for indsamling af registerdata vil vi søge tilladelse fra Danske Regioner. Projektet er registreret og gennemført efter Datatilsynets regler (registreringsnummer ID-242-2).

Adgang til data I løbet af undersøgelsen vil kun CAA og en forskningsassistent have adgang til dataene. Efter pseudo-anonymiseringen vil følgende forfattere have adgang til indsamlede data gemt på den sikre server på Aalborg Universitet (SKA, MBJ og CAA).

Formidlingspolitik Positive, negative eller inkonklusive resultater af undersøgelsen vil blive offentliggjort i et peer-reviewed tidsskrift. Projektgruppen vil også præsentere resultater på konferencer.