Voiko räätälöity laadunvarmistusohjelma auttaa yleislääkäreitä ylläpitämään POCUS-skannauskompetenssia? Kohorttitutkimus Tanskasta

Johdanto Hoitopisteiden ultraäänitutkimuksia (POCUS) käytetään yhä enemmän yleislääkärin vastaanotolla. Yleislääkärit voivat opetella suorittamaan ultraäänitutkimuksia ultraäänikursseilla, mutta kurssin jälkeen he jäävät itse ylläpitämään ja kehittämään skannausosaamista. Skannauspätevyyden ylläpitämisen yleislääkärin vastaanotolla haastaa (1) suoritettujen tutkimusten alhainen tiheys, koska kaikilla yleislääkärin vastaanotoilla tavallisilla potilailla ei ole POCUS-sairaudelle sopivia tiloja, (2) alhainen todennäköisyys sairastua yleislääkärissä ennen testiä, mikä haastaa kyvyn. tunnistaa erilaisia ​​patologioita, (3) valvonnan puutetta, koska yleislääkärit työskentelevät usein yksin pienissä toimistoissa, ja (4) lyhyet konsultaatiot, jotka jättävät vähän tilaa harjoitteluun.

Tanskalaisille toimistolääkäreille on kehitetty räätälöity ultraäänikurssi, joka tarjoaa jatkuvaa harjoittelua ohjattuna kolmen kuukauden ajan, jolloin yleislääkärit ovat kurssilla. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että tämä ultraäänikurssi johtaa skannausosaamiseen niiden kymmenen skannausmenetelmän puitteissa, jotka sisältyvät kurssin opetussuunnitelmaan. Kurssi on suunniteltu saamaan osallistujat siirtymään kohti itseohjautuvaa oppimista, mutta emme tiedä, voidaanko kurssilla saatu skannausosaaminen säilyä ajan mittaan.

Joillakin lääketieteen erikoisaloilla suoritettujen tiettyjen POCUS-tutkimusten lukumäärää on käytetty skannausosaamisen indikaattorina uudelleensertifioinnissa. Kuitenkin vain vähän tiedetään suoritettujen POCUS-tutkimusten määrästä, joka tarvitaan taitojen turvaamiseksi. Yleiskäytännössä jatkuvan lääketieteellisen koulutusohjelman (CME) on todettu lisäävän yleislääkäreiden tietoja ja taitoja muilla aloilla, mutta koska POCUS on vain pienempi osa yleislääkärin kliinistä työtä, yleislääkäreille suunnatut CME-ohjelmat eivät voi olla liian aikaa vieviä. .

Erityistavoitteet Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on tutkia, voiko POCUS-tutkimusta osana yleislääkärin potilastutkimusta käyttäville yleislääkäreille räätälöity laadunvarmistusohjelma johtaa skannausosaamisen säilymiseen 12 kuukauden kuluttua lähtötilanteesta.

Kokeilusuunnittelu Tämä on kohorttitutkimus, joka on suunniteltu jatkoksi tehokkuus-toteutustutkimukselle (ClinicalTrials.gov Tunniste: NCT05274581). Edellisessä tutkimuksessa 18 yleislääkäriä osallistui ultraäänikurssille, joka oli suunnattu toimistossa toimiville yleislääkäreille. Ultraäänikurssi koostui kolmesta opetusseminaarista kolmen kuukauden aikana (Marts - kesäkuu 2022), 10 POCUS-sovelluksen opetussuunnitelmasta, verkko-oppimisalustasta, joka tarjoaa koulutustukea ennen opetustunteja, niiden aikana ja niiden jälkeen (ks. kuva 1). Ultraäänikurssin lopussa (kesäkuu 2022) ja jälleen 3 kuukautta ultraäänikurssin jälkeen (syyskuu 2022) kaikilla osallistujilla oli skannausosaaminen ulkopuolisten asiantuntijoiden arvioimissa 10 POCUS-sovelluksessa. Nämä asiantuntijat olivat sokeutuneet osallistujien aiemmalle kokemukselle ja oppimisprosessille. Skannausosaamisen arviointi tehtiin OSAUS-arviointityökalulla. Tämän tutkimuksen jälkeen osallistujat ovat ottaneet käyttöön POCUS:n kliinisessä käytännössä, jossa he käyttävät POCUS:ta osana potilastutkimusta.

Opintoympäristö Tämä tutkimus tehdään toimistopohjaisessa yleislääkärissä Tanskassa. Tanskan yleislääkärit ovat itsenäisiä ammatinharjoittajia ja työskentelevät toimistolla sijaitsevilla yleislääkäriasemilla. Tanskassa on julkinen terveydenhuoltojärjestelmä, jossa lähes kaikilla potilailla on perusterveydenhuollon yleislääkäri. Konsultaatiot ja hoidot ovat potilaille maksuttomia. Yleislääkärit toimivat portinvartijoina muille perusterveydenhuollon tarjoajille ja toissijaisen terveydenhuollon asiantuntijoille. Yleislääkäreille maksetaan palkkaa sekä veroilla rahoitettua palvelumaksua8. Perusterveydenhuollon POCUS-työstä ei peritä maksua ja yleislääkärin tulee itse maksaa ultraäänilaitteen ja ultraäänikoulutuksensa kulut. Tämän tutkimuksen aikana osallistuvilla yleislääkäreillä on kuitenkin maksu POCUS-tutkimusten suorittamisesta. POCUS-skannausmaksut rekisteröidään vastaanotolla potilaskertomusjärjestelmään.

Tutkimusta koordinoi CAM AAU ja tiedot keräävät tutkimusryhmä ja osallistuvat yleislääkärit klinikoillaan. Kaikki tutkimustiedot tallennetaan suojatulle palvelimelle Aalborgin yliopistossa.

Laadunvarmistusohjelman kehittää ja toimittaa tutkimusryhmä, joka on kokenut yleislääkäreitä, POCUS-käyttäjiä ja/tai opettajia. Pätevyysarvioinnin (OSAUS-pisteet) suorittaa POCUS-asiantuntijoiden ryhmä (SKA, OG, MBJ, CS ja LP), joilla on laaja POCUS-kokemus.

Tulosmittaukset Osallistuvien yleislääkäreiden taustatiedot Lähtötilanteessa kerätään seuraavat osallistujatiedot: ikä (vuodet), sukupuoli (M, F, muu), aikaisempi ultraäänen käyttö (kuukausien määrä säännöllisesti käytössä), aikaisemmat ultraäänikurssit vähintään 1 päivän kesto (kyllä/ei), skannerin tyyppi (matala, keskialue, huippuluokka), vastaanoton tyyppi (yhteistyö, kumppanuus, yksin), vastaanoton sijainti (kaupunki, maaseutu, seka), vastaanotolle määrättyjen potilaiden määrä , ja vastaanotolla työskentelevien yleislääkäreiden määrä.

Lisäksi mukana tulee kaikkien osallistujien syys- tai lokakuussa 2022 suoritetun skannauskompetenssien OSAUS-arvioinnin tulokset.

OSAUS-arviointityökalu on kehitetty ja validoitu yleiseksi skannauskyvyn arvioinnin työkaluksi14. OSAUS-asteikko koostuu seitsemästä osasta: 'tutkimuksen indikaatio', 'ultraäänilaitteista sovelletut tiedot', 'kuvan optimointi', 'systeeminen tutkimus', 'kuvien tulkinta', 'tutkimuksen dokumentointi' ja 'lääketieteelliset päätökset'. tekeminen" ja jokainen esine arvioidaan viiden pisteen Likert-asteikolla, jonka suorituskyvyn kuvaukset vaihtelevat erittäin huonosta (pisteet = 1) erinomaiseen (pisteet = 5). Kaikki erät on painotettu tasaisesti, koska aiemmin on havaittu korkea erien välinen korrelaatio. Näin ollen kustakin skannausmoodista voidaan saavuttaa kokonaispistemäärä 7 - 35 pistettä.

OSAUS-ultraäänikompetenssin arviointityökalu on kehitetty yleiseksi työkaluksi ultraäänikompetenssin arvioimiseen lääketieteen erikoisaloilla. Arviointityökalu on kehitetty Delphi-tutkimuksessa14, ja sen avulla on arvioitu kliinikon kykyä siirtää ultraäänikurssilta saatua oppimista potilaiden diagnostiseen suorituskykyyn. Lisäksi työkalu on todettu toimivaksi ja luotettavaksi erottamaan aloittelevat POCUS-käyttäjät ja asiantuntijat.

Ensisijaisen tuloksen (P1) ja toissijaisen tuloksen (S1-S2) osalta käytetään OSAUS-pistemäärää (Objective Structured Assessment of Ultrasound Skills) 12 kuukauden kuluttua. Ensisijaiseen tulokseen (P2) käytetään OSAUS-pisteitä lähtötilanteessa ja 12 kuukauden kohdalla.

Ensisijaiset tulokset:

(P1): Yhteenveto OSAUS-pisteet 12 kuukauden jälkeen kaikille kymmenelle modaliteetille lasketaan prosentteina enimmäispistemäärästä. Yhteenvetona normaalin ja ei-normaalin jakautuneen datan keskiarvo (SD) ja mediaani (IQR) esitetään samalla tavalla sekä minimi- ja maksimipisteet.

Ensisijainen tulos 2 (P2):

Jokaisen osallistuvan yleislääkärin OSAUS-pistemäärää lähtötilanteessa ja 12 kuukauden kohdalla verrataan, ja raportoidaan niiden yleislääkäreiden osuus, joiden OSAUS-pistemäärä 12 kuukauden kohdalla on suurempi tai yhtä suuri kuin ultraäänikompetenssipisteet lähtötilanteessa.

Toissijaiset tulokset (S1): POCUS-laadunvarmistusohjelmaan osallistuville yleislääkäreille lasketaan OSAUS-pisteet ja kohdepisteet 12 kuukauden kuluttua jokaisesta opetussuunnitelmaan sisältyvästä kymmenestä skannausmenetelmästä ja esitetään mediaanina, IQR:nä, miniminä. ja maksimipisteet.

(S2): Lasketaan niiden yleislääkäreiden osuus, jotka saavuttavat OSAUS-pisteen vähintään kolme kaikilla seitsemällä alueella kussakin kymmenessä skannausmenetelmässä 12 kuukauden jälkeen. Koska neljän asiantuntija-arvioijan välillä voi esiintyä vaihtelua pisteissä. Pisteet normalisoidaan kertomalla annettujen avustajien pistemäärä (0,2 x kaikkien viiden osallistujan pisteiden summa/annettujen apuohjelmien keskimääräinen pistemäärä) ennen menestyneiden yleislääkärien osuuden laskemista.

Toissijaisessa tuloksessa S3 käytetään yleislääkärin omaa skannauskompetenssia koskevaa arviota. Yleislääkärit ilmoittavat, missä määrin heillä on POCUS-skannauskompetenssia tietyssä skannausmenetelmässä suorittaakseen skannauksen ilman valvontaa yleiskäytännössä (erittäin suuressa määrin, suuressa määrin, jossain määrin, vähemmässä määrin, ei kaikki, epävarma).

(S3): Niiden yleislääkäreiden osuus, jotka arvioivat olevansa päteviä suorittamaan POCUS:n ilman valvontaa yleislääkärin vastaanotolla koulutusjakson jälkeen (kolme kuukautta lähtötilanteen jälkeen), lasketaan jokaiselle kymmenestä skannausmenetelmästä.

Toissijaisessa tuloksessa S4 käytetään yleislääkärin yleislääkärin konsultaatiossa rekisteröimiä maksukohtaisia ​​koodeja. POCUS:n käytön jälkeen yleislääkärikonsultaatioissa yleislääkärit noudattavat normaaleja menettelytapoja yleislääkäritoiminnan rekisteröinnissä käyttämällä palkkiokoodeja ja maksukohtaisia ​​koodeja POCUS:n käytöstä sairauskertomusjärjestelmässä. Ennen tätä tutkimusta potilaskertomusjärjestelmään asennetaan 10 maksukohtaista koodia opetussuunnitelman 10 eri POCUS-tutkimukselle. Primary Sector Data Provider Platform (PLSP) kehittää algoritmin, joka mahdollistaa seuraavan datan poimimisen kustakin osallistuvasta yleislääkäristä tietyllä aikavälillä: (1) suoritettujen POCUS-tutkimusten määrä ja (2) konsultaatioiden määrä. PLSP toimittaa kuukausittaiset aggregoidut tiedot jokaisesta osallistuvasta yleislääkäristä lähtötilanteesta 12 kuukauteen lähtötilanteen jälkeen.

(S4): Kunkin yleislääkärin suorittamien POCUS-tutkimusten määrä kuukausittain tutkimuksen aikana (kuukausina 1-12 lähtötilanteen jälkeen) tehdään yhteenveto ajan mittaan tapahtuvan vaihtelun osoittamiseksi.

Toissijaisissa tuloksissa S5 ja S6 käytetään osallistujille jaettujen verkkotietokilpailujen tuloksia. Tutkimuksen aikana osallistujille lähetetään sähköpostitse neljä verkkotietovisaa (kuukausina 3, 6, 9 ja 12). Muistutus seuraa kahden viikon kuluttua osallistujille, jotka eivät vastaa tietokilpailuun. Näiden tietokilpailujen tulokset kootaan kunkin osallistujan suoritettujen tietokilpailujen kokonaismääräksi (S5) ja kunkin osallistujan testipisteiksi kuukausina 3, 6, 9 ja 12 (S6).

Toissijaisille tuloksille S7, S8 ja S9 lineaarinen regressiomalli, jolla testataan OSAUS-pisteiden välisiä yhteyksiä 12 kuukauden jälkeen ja suoritettujen POCUS-tutkimusten kokonaismäärän välillä kullekin skannausmoodille (S7), laadunvarmistusohjelmassa suoritettujen tietokilpailujen määrälle ( S8), ja laadunvarmistusohjelman (S9) testipisteitä käytetään. Muutokset OSAUS-pisteissä lähtötason ja 12 kuukauden välillä (S10) lasketaan käyttämällä lineaarista regressiota. Pisteitä lähtötilanteessa ja 12 kuukauden jälkeen verrataan myös parillisen t-testin avulla.

Otoskoko Potentiaalinen tutkimuspopulaatio on 18 PLO-e:n järjestämään ultraäänikurssille osallistunutta yleislääkäriä. Osallistumisasteen odotetaan olevan 80 %, mikä vastaa 15 yleislääkäriä.

Kun osallistujia on 15, mahdollisten täytettyjen 7-kohtaisten OSAUS-kyselylomakkeiden kokonaismäärä on 15 kutakin menetelmää kohti ja 150 yhdistettyä arviota varten 12 kuukauden kuluttua. Tämän katsotaan riittävän arvioimaan keskiarvoarvioita ja antamaan luottamusvälit hyväksyttävällä hajallaan.

Rekrytointi Kaikki PLO-e-ultraäänikurssille osallistuneet kutsuttiin osallistumaan tutkimukseen. Ultraäänikurssi listattiin PLO-e-kurssiluetteloon vuodelle 2022 ja sellaisena se tarjottiin kaikille perusterveydenhuollon yleislääkäreille Tanskassa.

Sokeus Pätevyysarvioinnin (ensisijaiset tulokset) suorittavilla asiantuntija-arvioijilla on lääketieteellinen tausta ja heitä pidetään alan asiantuntijoina. He eivät ole opettaneet koulutusohjelman osallistujia. He sokeutuvat osallistujien aiemmalle kokemukselle POCUS:sta, suoritettujen POCUS-tutkimusten lukumäärästä ja muista osallistujien oppimisprosessin elementeistä.

Päätutkija (SKA) ja MBJ toimivat tässä tutkimuksessa asiantuntija-arvioijina ja siten he sokeutuvat osallistujien taustatiedoille, tiedonkeruulle ja tietojen analysoinnille. Ilmailulaitos vastaa kaikesta osallistujien kirjeenvaihdosta, AR puhdistaa datajoukon ja analysoi tiedot.

Tiedonkeruu, hallinta ja analysointi

Tiedonkeruu

Multiple Choice Questionnaire (MCQ) MCQ:t jaetaan sähköpostitse osallistuville yleislääkäreille 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kuluttua. Sähköposti sisältää linkin online-kyselyyn, joka on laadittu ja kerätty Formsilla (Microsoft Office, Redmond, USA). Muistutus seuraa kahden viikon kuluttua osallistujille, jotka eivät ole täyttäneet MCQ:ta alkuperäisen kutsun jälkeen. Tiedot siirretään ja tallennetaan suojatulle palvelimelle Aalborgin yliopistossa.

Skannausosaamisen arviointi Osallistujien skannauskyvyn arviointi OSAUS-pisteillä suoritetaan samalla tavalla samoilla asiantuntija-arvioijilla lähtötilanteessa ja 12 kuukauden kuluttua.

Arvioinnin aikana vain osallistuja ja arvioija ovat paikalla. Jokainen arviointi noudattaa samaa rakennetta, jossa asiantuntijat arvioivat osallistujia esittämällä seuraavat kysymykset:

- Missä kliinisissä skenaarioissa tekisit tämän POCUS-tutkimuksen (OSAUS:n kohta 1)

Asiantuntijat pyytävät osallistujia näyttämään POCUS-tutkimuksen (enintään viisi minuuttia) arvioidakseen seuraavia asioita:

• Sovellettu tietämys ultraäänilaitteista (OSAUS:n kohta 2)
• Kuvan optimointi (OSAUS:n kohta 3)
• Systemaattinen tutkimus (OSAUS:n kohta 4)
• Kuvien tulkinta (OSAUS:n kohta 5)

Asiantuntijat esittävät osallistujille kuvan yleisestä patologiasta ja esittävät osallistujille seuraavat kysymykset:

• Miten tulkitsisit nämä ultraäänilöydökset? (OSAUS:n kohta 5)
• Jos sinun pitäisi kuvailla tätä tutkimusta sairauskertomuksessa, mitä kirjoittaisit? (OSAUS:n kohta 6)
• Mitä tekisit jos löytäisit sen? (OSAUS:n kohta 7)

Arvioinnin jälkeen osallistuja saa palautetta suorituksen tasosta ja koulutusneuvoja. Arvioinnin kokonaiskeston odotetaan kestävän 90 minuuttia jokaiselle osallistujalle. Arvioija suorittaa OSAUS-pisteen jokaisesta osallistujan suorittamasta kymmenestä tutkimuksesta.

POCUS-asiantuntija-arvioijien koulutus Kaikilla POCUS-asiantuntija-arvioijilla on aikaisempaa kokemusta OSAUS-pisteiden käytöstä. Kuitenkin ennen osallistujien suoritusten arviointia tässä tutkimuksessa POCUS-asiantuntijat osallistuvat 90 minuutin verkkokoulutukseen CAA:n kanssa, jolla on aikaisempaa kokemusta arvioijaryhmän koulutuksesta. Tämän koulutusistunnon aikana POCUS-asiantuntijoille esitellään OSAUS-pisteet ja menettely tämän tutkimuksen osallistujien arvioimiseksi. POCUS-asiantuntijoita ohjeistetaan arvioimaan yleislääkäriltä vaaditun standardin mukaisesti, joka pystyy suorittamaan POCUS:n ilman valvontaa yleislääkärin vastaanotolla.

Itsearvioitu skannausosaaminen Skannausosaamisen asiantuntijaarviointiin liittyen osallistujia pyydettiin täyttämään kyselylomake, jossa he ilmoittivat, onko heillä POCUS-skannauskompetenssia tässä skannausmoodissa suorittaa skannaus ilman valvontaa yleislääkärin vastaanotolla. Asiantuntijaarvioijat olivat sokeita tälle lausunnolle.

Arviointikysely 12 kuukauden kuluttua lopullisesta MCQ-tietovisasta ja skannausosaamisen lopullisesta arvioinnista jaamme osallistujille arviointikyselyn. Tämä kyselylomake laaditaan tutkimuksen aikana kerättyjen kokemusten perusteella.

Tiedonhallinta OSAUS-arvioinnin täyttävät asiantuntija-arvioijat käyttämällä ilmoittautumislomakkeen paperiversioita. Ilmailulaitos kerää rekisteröintilomakkeet ja kyselylomakkeet ja tarkastaa niiden täydellisyyden. Ilmailulaitos tuo rekisteröintilomakkeet CAM AAU:lle, jossa ne säilytetään turvallisesti lukitussa kaapissa. Kaksi tutkimusassistenttia laskee itsenäisesti tulokset Microsoft Excel -tiedostoon yhdessä MCQ-tietokilpailun tulosten kanssa. Tämän jälkeen kahta tietojoukkoa verrataan epäjohdonmukaisuuksien varalta ja ne ratkaistaan ​​ottamalla mukaan kolmas osapuoli.

Tämän jälkeen kaikki digitaaliseen tutkimukseen liittyvät tiedot pseudo-anonymisoidaan ja tallennetaan suojatulle palvelimelle Aalborgin yliopistossa ja käsitellään yleisen tietosuoja-asetuksen mukaisesti.

Tilastolliset menetelmät primaari- ja toissijaisten tulosten analysointiin. Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan STATA-versiolla 17 (StataCorp, Texas, USA) ja analysoidaan ennalta määritellyn tilastollisen analyysisuunnitelman mukaisesti, joka ladataan ennen tiedonkeruuta ensisijaisen tuloksen saavuttamiseksi.

Osa-analyyseillä selvitetään eri koulutuselementtien merkitystä interventiossa. Nämä osa-analyysit määritellään tilastollisessa analyysisuunnitelmassa.

Ennustavaa keskiarvoa vastaavaa (pmm) imputointimenetelmää käytetään puuttuvien arvojen täyttämiseen komennolla "mi impute pmm" Statassa kaikille OSAUS-pisteille 3 ja 6 kuukauden jälkeen. Ennustava keskiarvosovitus (PMM) on osittain parametrinen menetelmä, joka sovittaa puuttuvan arvon havaittuun arvoon lähimmän ennustetun keskiarvon kanssa.

Tietojen seuranta

Haitat

Osallistuvien yleislääkäreiden on ilmoitettava haittatapahtumakomitealle kaikista epäillyistä odottamattomista vakavista haittavaikutuksista (SUSAR), vakavista haittatapahtumista (SAE) ja haittatapahtumista (AE), jotka liittyvät tai mahdollisesti liittyvät POCUS:n käyttöön.

Etiikka ja levitys Tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen mukaisesti. Hankkeesta ilmoitettiin Pohjois-Tanskan alueen terveystutkimuksen eettiselle komitealle (Den Videnskabsetiske Komité for Region Nordjylland, viitenumero 2022-000764), joka vastasi, että Tanskan lain mukaan (komitélovens § 14, stk. 2), tälle hankkeelle ei tarvita eettistä hyväksyntää.

Ennen rekisteritietojen keräämistä pyydämme luvan Tanskan alueilta. Projekti on rekisteröity ja toteutettu Tanskan tietosuojaviraston (rekisterinumero ID-242-2) määräysten mukaisesti.

Pääsy tietoihin Tutkimuksen aikana vain Ilmailulaitoksella ja tutkimusassistentilla on pääsy tietoihin. Pseudo-anonymisoinnin jälkeen seuraavilla kirjoittajilla on pääsy Aalborgin yliopiston suojatulle palvelimelle (SKA, MBJ ja CAA) tallennettuihin kerättyihin tietoihin.

Levityspolitiikka Tutkimuksen positiiviset, negatiiviset tai epäselvät tulokset julkaistaan ​​vertaisarvioidussa lehdessä. Projektiryhmä esittelee tuloksia myös konferensseissa.