Egy személyre szabott minőségbiztosítási program segíthet a háziorvosoknak megőrizni POCUS szkennelési kompetenciáját? Egy kohorsztanulmány Dániából

Bevezetés A háziorvosi gyakorlatban egyre gyakrabban alkalmazzák a gondozási helyen végzett ultrahangos (POCUS) vizsgálatokat. A háziorvosok ultrahangos tanfolyamokon tanulhatnak meg ultrahangos vizsgálatokat végezni, de a tanfolyam elvégzése után maguknak kell fenntartaniuk és fejleszteniük kell a szkennelési kompetenciát. A szkennelési kompetencia fenntartását a háziorvosi gyakorlatban megkérdőjelezi (1) az elvégzett vizsgálatok alacsony gyakorisága, mivel a háziorvosi gyakorlatban nem minden beteg rendelkezik POCUS-nak megfelelő állapottal, (2) a betegség vizsgálat előtti alacsony valószínűsége a háziorvosi gyakorlatban, ami megkérdőjelezi a képességet. a különböző patológiák felismerése, (3) a felügyelet hiánya, mivel a háziorvosok gyakran egyedül dolgoznak kis irodákban, és (4) a rövid konzultációk, amelyek kevés teret hagynak a gyakorlásnak.

A dán irodai háziorvosok számára személyre szabott ultrahangos tanfolyamot fejlesztettek ki, amely folyamatos felügyelet melletti gyakorlatot kínál a háziorvosok tanfolyamra való beiratkozásának három hónapja alatt. Korábbi kutatások kimutatták, hogy ez az ultrahangos kurzus szkennelési kompetenciához vezet a kurzus tantervében szereplő tíz szkennelési módon belül. A kurzus célja, hogy a résztvevők az önirányító tanulás felé mozduljanak el, de nem tudjuk, hogy a tanfolyamon megszerzett szkennelési kompetencia idővel megőrizhető-e.

Egyes orvosi szakterületeken az elvégzett specifikus POCUS vizsgálatok számát használták a szkennelési kompetencia mutatójaként az újraminősítéshez. Keveset tudunk azonban a készségek biztosításához szükséges elvégzett POCUS vizsgálatok számáról. Az általános gyakorlatban úgy találták, hogy a folyamatos orvosképzési (CME) programok más területeken is növelik a háziorvosok ismereteit és készségeit, de mivel a POCUS csak egy kisebb része a háziorvosok klinikai munkájának, a háziorvosok számára készült CME programok nem lehetnek túl időigényesek. .

Konkrét célkitűzések Ennek a tanulmánynak az átfogó célja annak vizsgálata, hogy egy minőségbiztosítási program, amelyet azokra a háziorvosokra szabtak, akik a POCUS-t a háziorvosi vizsgálat részeként használják, képes-e fenntartani a szkennelési kompetenciát 12 hónappal a kiindulás után.

Próbatervezés Ez egy kohorsz-tanulmány, amelyet egy hibrid hatékonyság-megvalósítási vizsgálat nyomon követésére terveztek (ClinicalTrials.gov Azonosító: NCT05274581). Az előző vizsgálatban 18 háziorvos vett részt az irodai háziorvosoknak szánt ultrahangos tanfolyamon. Az ultrahangos tanfolyam három tanítási szemináriumból állt három hónapon keresztül (Marts – 2022. június), egy 10 POCUS alkalmazásból álló tananyagból, egy online tanulási platformból, amely oktatási támogatást nyújtott a tanítási ülések előtt, alatt és után (lásd az 1. ábrát). Az ultrahangos tanfolyam végén (2022. június) és ismét 3 hónappal az ultrahangos tanfolyam után (2022. szeptember) minden résztvevő rendelkezett szkennelési kompetenciával a 10 POCUS alkalmazáson belül, amelyeket külső szakértők értékeltek. Ezek a szakértők vakok voltak a résztvevők korábbi tapasztalataira és tanulási folyamataira. A szkennelési kompetencia felmérése az OSAUS értékelő eszközzel történt. A vizsgálatot követően a résztvevők bevezették a POCUS-t klinikai gyakorlatukban, ahol a POCUS-t a betegvizsgálat részeként használják.

Tanulmányi beállítások Ezt a vizsgálatot Dániában egy irodai rendelőben végzik. A dániai háziorvosok önálló vállalkozók, és irodai háziorvosi klinikákon dolgoznak. Dániában van egy közegészségügyi rendszer, ahol szinte minden betegnél háziorvos szerepel az alapellátásban. A konzultációk és kezelések a betegek számára ingyenesek. A háziorvosok kapuőrként működnek más alapellátási egészségügyi szolgáltatók és másodlagos egészségügyi szakemberek számára. A háziorvosok fizetése a díjazás és az adókból finanszírozott szolgáltatási díj kombinációjából történik8. Az alapellátásban a POCUS elvégzése díjmentes, az ultrahangos készülék és az ultrahangos oktatás költségeit a háziorvosoknak maguknak kell fedezniük. A vizsgálat során azonban a részt vevő háziorvosoknak díjat kell fizetniük a POCUS vizsgálatok elvégzéséért. A POCUS szkennelési díjakat a rendelőben az orvosi nyilvántartási rendszerben rögzítjük.

A vizsgálatot a CAM AAU koordinálja, és az adatokat a kutatócsoport és a klinikáikban részt vevő háziorvosok gyűjtik. Minden vizsgálati adatot az Aalborgi Egyetem biztonságos szerverén tárolunk.

A minőségbiztosítási programot tapasztalt háziorvosokból, POCUS-felhasználókból és/vagy tanárokból álló kutatócsapat fejleszti és szállítja. A kompetenciaértékelést (OSAUS pontszám) a POCUS szakértőiből álló csapat (SKA, OG, MBJ, CS és LP) végzi el, akik kiterjedt POCUS tapasztalattal rendelkeznek.

Eredményi intézkedések A részt vevő háziorvosok háttérjellemzői Kiinduláskor a résztvevők következő jellemzőit gyűjtik össze: életkor (év), nem (M, F, egyéb), korábbi ultrahang használat (rendszeres használattal hónapok száma), korábbi ultrahang tanfolyamok minimum 1 nap időtartama (igen/nem), szkenner típusa (alacsony tartomány, középtartomány, felső kategória), a praxis típusa (együttműködés, partnerség, egyéni), a praxis helye (városi, vidéki, vegyes), a rendelőbe beosztott betegek száma , és a praxisban dolgozó háziorvosok száma.

Ezen túlmenően a szkennelési kompetenciák OSAUS-értékelésének eredményei is szerepelni fognak az összes résztvevőnél 2022 szeptemberében vagy októberében.

Az OSAUS értékelő eszközt a szkennelési kompetencia értékelésének általános eszközeként fejlesztették ki és validálták14. Az OSAUS skála hét tételből áll: „vizsgálati indikáció”, „ultrahangos készülékek alkalmazott ismerete”, „képoptimalizálás”, „szisztematikus vizsgálat”, „képek értelmezése”, „vizsgálat dokumentálása” és „orvosi döntések. készítés”, és minden elemet egy ötfokú Likert-skála segítségével értékelnek, a teljesítmény leírásával a nagyon gyenge (pont = 1) és a kiváló (pont = 5) között. Minden tétel egyenlő súlyozású, mivel korábban magas itemközi korrelációt találtak. Így minden egyes szkennelési mód esetében 7-35 pont összpontszám érhető el.

Az OSAUS ultrahangos kompetenciafelmérő eszközt általános eszközként fejlesztették ki az ultrahang kompetencia értékelésére az orvosi szakterületeken. Az értékelő eszközt egy Delphi-tanulmányon14 fejlesztették ki, és arra használták, hogy felmérjék a klinikusok azon képességét, hogy az ultrahangos kurzusból tanultak-e a betegek diagnosztikai teljesítményébe. Ezenkívül az eszközt érvényesnek és megbízhatónak találták a kezdő POCUS-felhasználók és a szakértők megkülönböztetésére.

Az elsődleges eredmény (P1) és a másodlagos kimenetel (S1-S2) esetében az ultrahangos készségek objektív strukturált értékelése (OSAUS) pontszámot használják 12 hónap után. Az elsődleges eredményhez (P2) a kiindulási és a 12 hónapos OSAUS pontszámot használják.

Elsődleges eredmények:

(P1): Az összesített OSAUS pontszám 12 hónap elteltével mind a tíz módozat esetében a maximális pontszám százalékában kerül kiszámításra. A normál és nem normális eloszlású adatok összegzéséhez hasonlóan az átlagot (SD), valamint a mediánt (IQR) adjuk meg minimális és maximális pontszámokkal együtt.

2. elsődleges eredmény (P2):

Minden részt vevő háziorvos összesített OSAUS-pontszámát a kiinduláskor és a 12 hónap után össze kell vetni, és jelenteni kell azon háziorvosok arányát, akiknek 12 hónapos OSAUS-pontszáma nagyobb vagy egyenlő, mint a kiindulási ultrahang-kompetencia pontszám.

Másodlagos eredmények (S1): A POCUS minőségbiztosítási programban részt vevő háziorvosok esetében az OSAUS-pontszámokat és a tételpontszámokat 12 hónap után a tantervben szereplő tíz szkennelési mód mindegyikére kiszámítják és mediánként, IQR-ként, minimumként jelenítik meg. és a maximális pontszám.

(S2): Kiszámításra kerül azoknak a háziorvosoknak az aránya, akik 12 hónap elteltével mind a hét szkennelési mód mindegyikében elérik a három OSAUS-pontszámot mind a hét tartományban. Mivel a pontszámok eltérése a négy szakértői értékelő között előfordulhat. A pontszámok normalizálása úgy történik, hogy a sikeres háziorvosok arányának kiszámítása előtt egy adott hozzáférő pontszámát megszorozzuk (0,2 x mind az öt hozzáférő pontszámának összege/az adott hozzásegítők átlagpontszáma).

Az S3 másodlagos eredményhez a háziorvosok saját szkennelési kompetenciájának értékelését fogják használni. A háziorvosok kijelentik, hogy egy adott szkennelési módon belül milyen mértékben rendelkeznek POCUS szkennelési kompetenciával, hogy a szkennelést felügyelet nélkül végezzék el az általános praxisban (nagyon magas, magas fokon, bizonyos fokig, kisebb mértékben, nem mind, bizonytalan).

(S3): A tíz szkennelési mód mindegyikére kiszámítjuk azon háziorvosok arányát, akik kompetensnek minősítik magukat a háziorvosi felügyelet nélküli POCUS elvégzésére az oktatási időszak után (három hónappal az alapvonal után).

Az S4 másodlagos kimenetelhez a háziorvos által a háziorvosi konzultáció során regisztrált díjspecifikus kódok kerülnek felhasználásra. A háziorvosi konzultációkon a POCUS alkalmazását követően a háziorvosok a szokásos eljárásokat követik a háziorvosi tevékenység nyilvántartásba vételekor, díjazási kódok és díjspecifikus kódok használatával a POCUS kórlaprendszerben történő használatához. A tanulmányt megelőzően a tantervben szereplő 10 különböző POCUS vizsgálathoz 10 díjspecifikus kód kerül beépítésre a kórlaprendszerbe. A Primary Sector Data Provider Platform (PLSP) egy olyan algoritmust fog kidolgozni, amely lehetővé teszi a következő adatok kinyerését minden résztvevő háziorvosról adott időkereten belül: (1) az elvégzett POCUS vizsgálatok száma és (2) a konzultációk száma. A PLSP havi összesített adatokat szolgáltat minden részt vevő háziorvosról az alapvonaltól az alapvonal utáni 12 hónapig.

(S4): Az egyes háziorvosok által havonta elvégzett POCUS-vizsgálatok számát a vizsgálat során (az alapvonal utáni 1-12. hónapban) összegzik az időbeli eltérések kimutatása érdekében.

Az S5 és S6 másodlagos eredményhez a résztvevők számára kiosztott online kvízek eredményeit használják fel. A vizsgálat során négy online kvízt küldenek a résztvevőknek e-mailben (3., 6., 9. és 12. hónap). Két hét elteltével emlékeztetőt küldünk azoknak a résztvevőknek, akik nem válaszolnak a kvízre. Ezeknek a vetélkedőknek az eredményeit az egyes résztvevők kitöltött kvízeinek teljes száma (S5) és az egyes résztvevők tesztpontszámaként összegzik a 3., 6., 9. és 12. hónapban (S6).

Az S7, S8 és S9 másodlagos eredményekhez egy lineáris regressziós modell, amely a 12 hónap elteltével elért OSAUS-pontszám és az egyes szkennelési módokon elvégzett POCUS-vizsgálatok teljes száma (S7), valamint a minőségbiztosítási programban kitöltött kvízek száma közötti összefüggéseket teszteli. S8), és a minőségbiztosítási program (S9) tesztpontszámait fogják használni. Az OSAUS pontszámokban az alapvonal és a 12 hónap (S10) közötti változásait lineáris regresszióval számítjuk ki. A kiindulási és 12 hónap utáni pontszámokat páros t-teszttel is összehasonlítják.

Mintanagyság A potenciális vizsgált populáció az a 18 háziorvos, akik részt vettek a PLO-e által szervezett ultrahang tanfolyamon. 15 háziorvosnak megfelelő 80%-os részvételi arány várható.

15 résztvevővel a lehetséges kitöltött 7 elemes OSAUS kérdőívek száma modalitásonként 15, a kombinált becslés esetében pedig 150 lesz 12 hónap után. Ez elegendőnek tekinthető az átlagos becslések becsléséhez, és elfogadható szórású konfidenciaintervallumok biztosításához.

Toborzás Minden résztvevő, aki részt vett a PLO-e ultrahang tanfolyamon, meghívást kapott a vizsgálatba. Az ultrahangos tanfolyam szerepelt a PLO-e 2022-es kurzuskatalógusában, és mint ilyen, minden dániai alapellátásban dolgozó háziorvos számára elérhető.

Vakítás A kompetenciaértékelést (elsődleges eredmények) végző szakértői értékelők orvosi háttérrel rendelkeznek, és a terület szakértőinek minősülnek. Nem tanítottak a képzési program résztvevőit. Vakok lesznek a résztvevők POCUS-szal kapcsolatos korábbi tapasztalataira, az elvégzett POCUS-vizsgálatok számára és a résztvevők tanulási folyamatának minden egyéb elemére.

A vezető vizsgáló (SKA) és MBJ szakértő értékelőként jár el ebben a tanulmányban, és mint ilyenek, nem látják a résztvevőkre vonatkozó háttérinformációkat, az adatgyűjtést és az adatok elemzését. A CAA felel az összes résztvevő levelezéséért, az AR pedig az adatkészlet tisztítását és az adatok elemzését végzi.

Adatgyűjtés, kezelés és elemzés

Adatgyűjtés

A feleletválasztós kérdőív (MCQ) MCQ-kat e-mailben juttatják el a részt vevő háziorvosokhoz 3, 6, 9 és 12 hónap múlva. Az e-mail linket tartalmaz egy online kérdőívre, amelyet Forms segítségével készítettek és gyűjtöttek össze (Microsoft Office, Redmond, USA). Két hét elteltével emlékeztetőt küldünk azoknak a résztvevőknek, akik az első meghívást követően nem teljesítik az MCQ-t. Az adatok átvitele és mentése az Aalborgi Egyetem biztonságos szerverére történik.

A szkennelési kompetencia értékelése A résztvevők szkennelési kompetenciájának OSAUS-pontszámmal történő értékelése ugyanilyen módon történik, ugyanazon szakértői értékelők segítségével a kiinduláskor és 12 hónap elteltével.

Az értékelés során csak a résztvevő és az értékelő van jelen. Minden értékelés ugyanazt a struktúrát követi, ahol a szakértők a következő kérdések feltevésével értékelik a résztvevőket:

- Milyen klinikai forgatókönyvek esetén végezné el ezt a POCUS-vizsgálatot (1. tétel az OSAUS-ban)

A szakértők felkérik a résztvevőket, hogy mutassák be a POCUS vizsgálatot (legfeljebb öt percig), hogy értékeljék a következőket:

• Alkalmazott ismeretek az ultrahang berendezésről (2. tétel az OSAUS-ban)
• Képoptimalizálás (3. elem az OSAUS-ban)
• Szisztematikus vizsgálat (4. tétel az OSAUS-ban)
• A képek értelmezése (5. tétel az OSAUS-ban)

A szakértők bemutatják a résztvevőknek a gyakori patológia képét, és a következő kérdéseket teszik fel a résztvevőknek:

• Hogyan értelmezné ezeket az ultrahangos leleteket? (5. tétel az OSAUS-ban)
• Ha ezt a vizsgálatot leírnád az orvosi dokumentációban, mit írnál? (6. tétel az OSAUS-ban)
• mit tennél, ha megtalálnád? (7. tétel az OSAUS-ban)

Az értékelést követően a résztvevő visszajelzést kap a teljesítmény szintjéről és oktatási tanácsokat. Az értékelés teljes időtartama minden résztvevő esetében várhatóan 90 percig tart. Az értékelő a résztvevő által végzett tíz vizsgálat mindegyikére egy OSAUS-pontszámot ad.

A POCUS szakértő értékelők oktatása A POCUS szakértő értékelők mindegyike rendelkezik előzetes tapasztalattal az OSAUS pontszám használatával. Mégis, a résztvevők teljesítményének értékelése előtt a POCUS szakértői egy 90 perces online tréningen vesznek részt a CAA-val, akik előzetesen tapasztalattal rendelkeznek egy értékelőcsapat oktatásában. A képzés során a POCUS szakértők megismerkednek az OSAUS pontszámmal és a jelen tanulmány résztvevőinek értékelési eljárásával. A POCUS-szakértőket arra utasítják, hogy a háziorvostól elvárt szabvány szerint értékeljenek, aki képes a háziorvosi rendelőben felügyelet nélkül POCUS-t végezni.

Önértékeléses szkennelési kompetencia A szkennelési kompetencia szakértői értékelésével kapcsolatban a résztvevőket arra kérték, hogy töltsenek ki egy kérdőívet, amelyben kijelentik, hogy rendelkeznek-e POCUS szkennelési kompetenciával ezen a szkennelési módon belül a szkennelés felügyelet nélkül történő elvégzéséhez a háziorvosi gyakorlatban. A szakértői értékelők vakok voltak erre a nyilatkozatra.

Értékelő kérdőív A végső MCQ-kvízt és a szkennelési kompetencia végső értékelését követő 12 hónap elteltével értékelő kérdőívet küldünk a résztvevőknek. Ezt a kérdőívet a vizsgálat során gyűjtött tapasztalatok alapján készítjük el.

Adatkezelés Az OSAUS értékelést a szakértői értékelők a regisztrációs lap papíralapú változatával töltik ki. A regisztrációs lapokat és kérdőíveket a CAA gyűjti össze, és ellenőrzi azok teljességét. A CAA elviszi a regisztrációs lapokat a CAM AAU-ba, ahol biztonságosan tárolják őket egy zárt szekrényben. Két kutatási asszisztens egymástól függetlenül beírja az eredményeket egy Microsoft Excel fájlba az MCQ-kvíz eredményeivel együtt. A két adatkészletet ezután összehasonlítják az ellentmondások miatt, és ezeket egy harmadik fél bevonásával oldják meg.

A továbbiakban minden digitális tanulmányokkal kapcsolatos adatot ál-anonimizálunk, és az Aalborgi Egyetem biztonságos szerverén tárolunk, és az Általános Adatvédelmi Szabályzat szerint kezeljük.

Statisztikai módszerek az elsődleges és másodlagos eredmények elemzésére. Minden statisztikai elemzés a STATA 17-es verziójával (StataCorp, Texas, USA) történik, és egy előre meghatározott statisztikai elemzési terv szerint elemezzük, amelyet az elsődleges eredmény adatgyűjtése előtt töltenek fel.

A beavatkozás során a különböző oktatási elemek fontosságának feltárására részelemzéseket végeznek. Ezeket a részelemzéseket a statisztikai elemzési terv határozza meg.

Prediktív átlagillesztési (pmm) imputációs módszert használunk a hiányzó értékek kitöltésére a „mi impute pmm” paranccsal a Stata alkalmazásban, minden OSAUS-pontszámhoz 3 és 6 hónap után. A prediktív átlagillesztés (PMM) egy részlegesen parametrikus módszer, amely a hiányzó értéket a legközelebbi előrejelzett átlaggal illeszti a megfigyelt értékhez.

Adatfigyelés

Árt

A részt vevő háziorvosok kötelesek jelenteni a nemkívánatos eseményekkel foglalkozó bizottságnak minden feltételezett váratlan súlyos mellékhatást (SUSAR), súlyos mellékhatást (SAE) és nemkívánatos eseményt (AE), amely a POCUS használatával kapcsolatos vagy esetleg összefügg.

Etika és disszemináció A tanulmányt a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően végezzük. A projektről értesítették az Észak-Dániai Régió Egészségügyi Kutatási Etikai Bizottságot (Den Videnskabsetiske Komité for Region Nordjylland, hivatkozási szám: 2022-000764), amely azt válaszolta, hogy a dán törvényeknek megfelelően (komitélovens § 14, stk. 2), ehhez a projekthez nincs szükség etikai jóváhagyásra.

A nyilvántartási adatok gyűjtése előtt engedélyt kérünk a dán régióktól. A projektet a Dán Adatvédelmi Ügynökség (nyilvántartási szám: ID-242-2) előírásai szerint vették nyilvántartásba és bonyolították le.

Hozzáférés az adatokhoz A vizsgálat során csak a CAA és egy kutatási asszisztens férhet hozzá az adatokhoz. Az álanonimizálást követően a következő szerzők hozzáférhetnek az Aalborgi Egyetem (SKA, MBJ és CAA) biztonságos szerverén tárolt összegyűjtött adatokhoz.

Terjesztési politika A tanulmány pozitív, negatív vagy nem meggyőző eredményeit egy lektorált folyóiratban teszik közzé. A projektcsoport konferenciákon is bemutatja az eredményeket.