Czy dostosowany program zapewniania jakości może pomóc lekarzom pierwszego kontaktu w utrzymaniu kompetencji w zakresie skanowania POCUS? Badanie kohortowe z Danii

Wstęp Badania ultrasonograficzne w miejscu opieki (POCUS) są coraz częściej stosowane w praktyce ogólnej. Lekarze pierwszego kontaktu (GP) mogą nauczyć się wykonywania badań ultrasonograficznych uczestnicząc w kursach ultrasonograficznych, ale po ukończeniu kursu zostają pozostawieni do samodzielnego utrzymania i rozwijania kompetencji w zakresie skanowania. Utrzymanie kompetencji w zakresie skanowania w praktyce lekarza rodzinnego jest utrudnione przez (1) niską częstotliwość wykonywanych badań, ponieważ nie wszyscy pacjenci zgłaszani do POCUS mają warunki odpowiednie do POCUS, (2) niskie prawdopodobieństwo wystąpienia choroby przed badaniem w praktyce lekarza rodzinnego, co podważa zdolność rozpoznawania różnych patologii, (3) brak nadzoru, ponieważ lekarze rodzinni często pracują samotnie w małych gabinetach, oraz (4) krótkie konsultacje pozostawiające niewiele miejsca na praktykę.

Opracowano kurs ultrasonografii dostosowany do duńskich lekarzy pierwszego kontaktu, oferujący ciągłą praktykę pod nadzorem przez trzy miesiące, w których lekarze pierwszego kontaktu są zapisani na kurs. Poprzednie badania wykazały, że ten kurs USG prowadzi do uzyskania kompetencji w zakresie skanowania w ramach dziesięciu metod skanowania, które są zawarte w programie kursu. Kurs ma na celu skłonić uczestników do samodzielnego uczenia się, ale nie wiemy, czy kompetencje skanowania zdobyte na kursie mogą zostać utrzymane w czasie.

W niektórych specjalizacjach lekarskich liczba wykonanych konkretnych badań POCUS została wykorzystana jako wskaźnik do skanowania kompetencji w recertyfikacji. Niewiele jednak wiadomo na temat liczby wykonywanych badań POCUS potrzebnych do zabezpieczenia umiejętności. W praktyce ogólnej stwierdzono, że programy ustawicznej edukacji medycznej (CME) zwiększają wiedzę i umiejętności lekarzy pierwszego kontaktu w innych obszarach, ale ponieważ POCUS stanowi tylko mniejszą część pracy klinicznej w praktyce ogólnej, programy CME dla lekarzy pierwszego kontaktu nie mogą być zbyt czasochłonne .

Cele szczegółowe Nadrzędnym celem tego badania jest zbadanie, czy program zapewniania jakości, dostosowany do lekarzy pierwszego kontaktu, którzy stosują POCUS jako część badania pacjentów w praktyce ogólnej, może prowadzić do utrzymania kompetencji w zakresie skanowania 12 miesięcy po okresie wyjściowym.

Projekt badania Jest to badanie kohortowe zaprojektowane jako kontynuacja hybrydowego badania skuteczności i wdrażania (ClinicalTrials.gov Identyfikator: NCT05274581). W poprzednim badaniu 18 lekarzy rodzinnych wzięło udział w kursie USG skierowanym do lekarzy pierwszego kontaktu. Kurs ultrasonograficzny składał się z trzech seminariów dydaktycznych w ciągu trzech miesięcy (Marts – czerwiec 2022 r.), programu nauczania 10 aplikacji POCUS, internetowej platformy edukacyjnej zapewniającej wsparcie edukacyjne przed, w trakcie i po sesjach dydaktycznych (patrz ryc. 1). Na koniec kursu USG (czerwiec 2022) i ponownie 3 miesiące po kursie USG (wrzesień 2022) wszyscy uczestnicy mieli swoje kompetencje w zakresie skanowania w ramach 10 aplikacji POCUS ocenianych przez zewnętrznych ekspertów. Ci eksperci byli ślepi na wcześniejsze doświadczenia uczestników i proces uczenia się. Ocena kompetencji skanowania została przeprowadzona za pomocą narzędzia oceny OSAUS. Po tym badaniu uczestnicy wdrożyli POCUS w swojej praktyce klinicznej, gdzie wykorzystują POCUS jako część badania pacjenta.

Warunki badania To badanie zostanie przeprowadzone w gabinecie lekarskim w Danii. Lekarze pierwszego kontaktu w Danii są samozatrudnieni i pracują w przychodniach ogólnych w biurach. Dania ma publiczny system opieki zdrowotnej, w którym prawie wszyscy pacjenci są zarejestrowani u lekarza pierwszego kontaktu w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Konsultacje i zabiegi są dla pacjentów bezpłatne. Lekarze pierwszego kontaktu pełnią rolę strażników dla innych świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów opieki wtórnej. Lekarze pierwszego kontaktu są opłacani poprzez połączenie wynagrodzenia i opłaty za usługę finansowanej z podatków8. Nie ma opłaty za wykonanie POCUS w podstawowej opiece zdrowotnej, a lekarze pierwszego kontaktu muszą sami pokryć koszty aparatu ultrasonograficznego i swojej edukacji ultrasonograficznej. Jednak podczas tego badania uczestniczący lekarze pierwszego kontaktu będą mieli opłatę za wykonanie badań POCUS. Opłaty za skanowanie POCUS będą rejestrowane w systemie dokumentacji medycznej w gabinecie.

Badanie będzie koordynowane przez CAM AAU, a dane będą zbierane przez zespół badawczy i uczestniczących lekarzy ogólnych w ich klinikach. Wszystkie dane badawcze będą przechowywane na bezpiecznym serwerze na Uniwersytecie w Aalborgu.

Program zapewniania jakości zostanie opracowany i zrealizowany przez zespół badawczy złożony z doświadczonych lekarzy pierwszego kontaktu, użytkowników POCUS i/lub nauczycieli. Ocena kompetencji (ocena OSAUS) zostanie przeprowadzona przez zespół ekspertów POCUS (SKA, OG, MBJ, CS i LP), którzy mają bogate doświadczenie w POCUS.

Mierniki wyników Charakterystyka uczestniczących lekarzy pierwszego kontaktu Na początku badania zostaną zebrane następujące cechy uczestników: Wiek (lata), płeć (M, K, inne), wcześniejsze stosowanie USG (liczba miesięcy regularnego stosowania), poprzednie kursy USG trwające co najmniej 1 czas trwania dnia (tak/nie), rodzaj skanera (niski, średni, wysoki), rodzaj praktyki (współpraca, partnerstwo, solo), lokalizacja praktyki (miejski, wiejski, mieszany), liczba pacjentów przypisanych do praktyki oraz liczba lekarzy POZ pracujących w przychodni.

Dodatkowo uwzględnione zostaną wyniki oceny kompetencji skaningowych OSAUS przeprowadzonej na wszystkich uczestnikach we wrześniu lub październiku 2022 r.

Narzędzie oceny OSAUS zostało opracowane i zatwierdzone jako ogólne narzędzie do oceny kompetencji w zakresie skanowania14. Skala OSAUS składa się z siedmiu pozycji: „wskazanie do badania”, „znajomość stosowanej aparatury ultrasonograficznej”, „optymalizacja obrazu”, „badanie systematyczne”, „interpretacja obrazów”, „dokumentacja badania” oraz „decyzja medyczna- wykonanie”, a każda pozycja jest oceniana przy użyciu pięciostopniowej skali Likerta z opisami wyników od bardzo słabego (ocena = 1) do doskonałego (ocena = 5). Wszystkie pozycje mają jednakową wagę, ponieważ wcześniej stwierdzono wysoką korelację między pozycjami. W związku z tym za każdą z metod skanowania można uzyskać łączny wynik od 7 do 35 punktów.

Narzędzie oceny kompetencji ultrasonograficznych OSAUS zostało opracowane jako ogólne narzędzie do oceny kompetencji ultrasonograficznych w różnych specjalnościach medycznych. Narzędzie do oceny zostało opracowane w ramach badania Delphi14 i zostało użyte do oceny zdolności klinicystów do przeniesienia wiedzy z kursu ultrasonografii na wyniki diagnostyczne pacjentów. Ponadto uznano, że narzędzie jest przydatne i niezawodne w odróżnianiu początkujących użytkowników POCUS od ekspertów.

Dla głównego wyniku (P1) i drugorzędnych wyników (S1-S2) stosuje się obiektywną ocenę umiejętności USG (OSAUS) po 12 miesiącach. Dla pierwotnego wyniku (P2) stosuje się punktację OSAUS na początku badania i po 12 miesiącach.

Główne wyniki:

(P1): Podsumowany wynik OSAUS po 12 miesiącach dla wszystkich dziesięciu modalności zostanie obliczony jako procent maksymalnego wyniku. Podsumowując dane o rozkładzie normalnym i nienormalnym, podobnie średnia (SD), jak i mediana (IQR) zostaną przedstawione wraz z wynikami minimalnymi i maksymalnymi.

Główny wynik 2 (P2):

Podsumowany wynik OSAUS na początku badania i po 12 miesiącach dla każdego uczestniczącego lekarza pierwszego kontaktu zostanie porównany i podany zostanie odsetek lekarzy pierwszego kontaktu, u których wynik OSAUS po 12 miesiącach jest wyższy lub równy punktacji kompetencji ultrasonograficznych na początku badania.

Wyniki drugorzędne (S1): W przypadku lekarzy pierwszego kontaktu uczestniczących w programie zapewniania jakości POCUS, wyniki OSAUS i wyniki pozycji po 12 miesiącach dla każdej z dziesięciu metod skanowania zawartych w programie nauczania zostaną obliczone i przedstawione jako mediana, IQR, minimum i maksymalny wynik.

(S2): Obliczony zostanie odsetek lekarzy rodzinnych, którzy osiągną minimalny wynik OSAUS wynoszący trzy dla wszystkich siedmiu domen dla każdej z dziesięciu metod skanowania po 12 miesiącach. Ponieważ między czterema oceniającymi ekspertami mogą wystąpić różnice w wynikach. Wyniki zostaną znormalizowane przez pomnożenie danego wyniku osoby uzyskującej dostęp przez (0,2 x suma wyników wszystkich pięciu osób uzyskujących dostęp/średni wynik danej osoby uzyskującej dostęp) przed obliczeniem odsetka udanych GP.

W przypadku drugorzędnego wyniku S3 zostanie wykorzystana ocena własnych kompetencji w zakresie skanowania przez lekarza pierwszego kontaktu. Lekarze pierwszego kontaktu zadeklarują, w jakim stopniu posiadają kompetencje w zakresie skanowania POCUS w ramach określonej metody skanowania, aby wykonywać skanowanie bez nadzoru w ramach praktyki ogólnej (w bardzo wysokim stopniu, w wysokim stopniu, w pewnym stopniu, w mniejszym stopniu, nie w wszystkie, niepewne).

(S3): Odsetek lekarzy pierwszego kontaktu, którzy oceniają siebie jako kompetentnych do wykonywania POCUS bez nadzoru w ramach praktyki ogólnej, po okresie edukacyjnym (trzy miesiące po okresie wyjściowym), zostanie obliczony dla każdej z dziesięciu metod skanowania.

W przypadku drugorzędnego wyniku S4 zostaną użyte kody opłat zarejestrowane przez lekarza rodzinnego podczas konsultacji w przychodni ogólnej. Po wykorzystaniu POCUS w poradniach ogólnych, lekarze pierwszego kontaktu będą postępować zgodnie ze zwykłymi procedurami rejestracji czynności w ramach ogólnej praktyki, stosując kody wynagrodzeń i kody opłat za korzystanie z POCUS w systemie dokumentacji medycznej. Przed tym badaniem w systemie dokumentacji medycznej zostanie zainstalowanych 10 kodów płatnych dla 10 różnych egzaminów POCUS w programie nauczania. Platforma Dostawcy Danych Sektora Głównego (PLSP) opracuje algorytm, który pozwoli na ekstrakcję następujących danych o każdym uczestniczącym GP w określonym przedziale czasowym: (1) liczba przeprowadzonych badań POCUS i (2) liczba konsultacji. PLSP będzie dostarczać miesięczne zagregowane dane dla każdego uczestniczącego lekarza rodzinnego od wartości początkowej do 12 miesięcy po wartości wyjściowej.

(S4): Liczba badań POCUS wykonanych przez każdego lekarza rodzinnego w każdym miesiącu podczas badania (miesiące 1-12 po punkcie wyjściowym) zostanie podsumowana w celu wykazania zmian w czasie.

W przypadku drugorzędnego wyniku S5 i S6 zostaną wykorzystane wyniki quizów online rozesłanych uczestnikom. Podczas badania cztery quizy online zostaną wysłane do uczestników pocztą elektroniczną (miesiące 3, 6, 9 i 12). Po dwóch tygodniach pojawi się przypomnienie dla uczestników, którzy nie odpowiedzą na quiz. Wyniki tych quizów zostaną podsumowane jako całkowita liczba ukończonych quizów dla każdego uczestnika (S5) oraz wynik testu dla każdego uczestnika w miesiącach 3, 6, 9 i 12 (S6).

Dla wyników drugorzędnych S7, S8 i S9, model regresji liniowej do testowania związków między wynikiem OSAUS po 12 miesiącach a całkowitą liczbą wykonanych badań POCUS dla każdej modalności skanowania (S7), liczba ukończonych quizów w programie zapewniania jakości ( S8), a wyniki testów w programie zapewnienia jakości (S9) zostaną wykorzystane. Zmiany w wynikach OSAUS między wartością wyjściową a 12 miesiącami (S10) oblicza się za pomocą regresji liniowej. Wyniki na początku badania i po 12 miesiącach zostaną również porównane za pomocą sparowanego testu t.

Wielkość próby Potencjalna populacja badana to 18 lekarzy POZ, którzy uczestniczyli w kursie USG zorganizowanym przez PLO-e. Oczekuje się, że wskaźnik uczestnictwa wyniesie 80%, co odpowiada 15 GP.

Przy 15 uczestnikach całkowita liczba możliwych wypełnionych 7-punktowych kwestionariuszy OSAUS wyniesie 15 dla każdej modalności i 150 dla łącznego oszacowania po 12 miesiącach. Uważa się, że jest to wystarczające do oszacowania średnich szacunków i zapewnienia przedziałów ufności z akceptowalnym rozrzutem.

Rekrutacja Do udziału w badaniu zaproszono wszystkich uczestników kursu USG PLO-e. Kurs USG znalazł się w katalogu kursów PLO-e na rok 2022 i jako taki jest oferowany wszystkim lekarzom pierwszego kontaktu pracującym w podstawowej opiece zdrowotnej w Danii.

Oślepiający Oceniający eksperci dokonujący oceny kompetencji (główne wyniki) mają wykształcenie medyczne i są uznawani za ekspertów w danej dziedzinie. Nie szkolili uczestników programu szkoleniowego. Zostaną zaślepieni na wcześniejsze doświadczenia uczestników z POCUS, liczbę przeprowadzonych egzaminów POCUS i wszelkie inne elementy procesu uczenia się uczestników.

Główny badacz (SKA) i MBJ działają w tym badaniu jako eksperci oceniający i jako tacy nie będą znali podstawowych informacji o uczestnikach, gromadzeniu danych i analizie danych. CAA będzie odpowiadać za całą korespondencję uczestników, AR będzie czyścić zbiór danych i analizować dane.

Gromadzenie, zarządzanie i analiza danych

Zbieranie danych

Kwestionariusz wielokrotnego wyboru (MCQ) Kwestionariusze MCQ zostaną rozesłane e-mailem do uczestniczących lekarzy pierwszego kontaktu w wieku 3, 6, 9 i 12 miesięcy. Wiadomość e-mail zawiera łącze do ankiety online przygotowanej i zebranej za pomocą Formularzy (Microsoft Office, Redmond, USA). Po dwóch tygodniach pojawi się przypomnienie dla uczestników, którzy nie ukończą MCQ po pierwszym zaproszeniu. Dane zostaną przesłane i zapisane na bezpiecznym serwerze Uniwersytetu w Aalborgu.

Ocena kompetencji w zakresie skanowania Ocena kompetencji w zakresie skanowania przez uczestników przy użyciu skali OSAUS zostanie przeprowadzona w ten sam sposób przy użyciu tych samych ekspertów oceniających na początku badania i po 12 miesiącach.

Podczas oceny obecny jest tylko uczestnik i asesor. Każda ocena będzie miała taką samą strukturę, w której eksperci będą oceniać uczestników, zadając następujące pytania:

- W jakich sytuacjach klinicznych wykonałbyś to badanie POCUS (pozycja 1 w OSAUS)

Eksperci poproszą uczestników o zademonstrowanie egzaminu POCUS (przez maksymalnie pięć minut), aby ocenić:

• Stosowana znajomość aparatury ultrasonograficznej (pozycja 2 w OSAUS)
• Optymalizacja obrazu (pozycja 3 w OSAUS)
• Badanie systematyczne (pozycja 4 w OSAUS)
• Interpretacja obrazów (pozycja 5 w OSAUS)

Eksperci przedstawią uczestnikom obraz powszechnej patologii i zadają uczestnikom następujące pytania:

• Jak zinterpretowałbyś te wyniki USG? (Pozycja 5 w OSAUS)
• Gdybyś miał opisać to badanie w dokumentacji medycznej, co byś napisał? (Pozycja 6 w OSAUS)
• Co byś zrobił, gdybyś go znalazł? (Pozycja 7 w OSAUS)

Po dokonaniu oceny uczestnik otrzyma informację zwrotną na temat poziomu wykonania oraz porady edukacyjne. Oczekuje się, że całkowity czas trwania oceny dla każdego uczestnika wyniesie 90 minut. Asesor uzupełnia punktację OSAUS dla każdego z dziesięciu badań przeprowadzonych przez uczestnika.

Kształcenie ekspertów oceniających POCUS Wszyscy oceniający eksperci POCUS mają wcześniejsze doświadczenie w stosowaniu punktacji OSAUS. Jednak przed oceną wyników uczestników w tym badaniu eksperci POCUS biorą udział w 90-minutowym szkoleniu online z CAA, który ma wcześniejsze doświadczenie w kształceniu zespołu asesorów. Podczas tej sesji szkoleniowej eksperci POCUS zapoznają się z wynikiem OSAUS i procedurą oceny uczestników tego badania. Eksperci POCUS są instruowani, aby oceniać zgodnie ze standardem oczekiwanym od lekarza pierwszego kontaktu, który jest w stanie wykonać POCUS bez nadzoru w ramach ogólnej praktyki.

Samoocena kompetencji w zakresie skanowania W odniesieniu do eksperckiej oceny kompetencji w zakresie skanowania, uczestnicy zostali poproszeni o wypełnienie kwestionariusza, w którym deklarują, czy posiadają kompetencje w zakresie skanowania POCUS w ramach tej metody skanowania, aby wykonać skanowanie bez nadzoru w ogólnej praktyce. Biegli oceniający byli ślepi na tę deklarację.

Kwestionariusz ewaluacyjny Po 12 miesiącach od końcowego quizu MCQ i końcowej oceny kompetencji w zakresie skanowania rozdamy uczestnikom kwestionariusz ewaluacyjny. Kwestionariusz ten zostanie opracowany na podstawie doświadczeń zebranych podczas badania.

Zarządzanie danymi Ocena OSAUS zostanie wypełniona przez rzeczoznawców oceniających przy użyciu papierowych wersji arkusza rejestracyjnego. Arkusze rejestracyjne i kwestionariusze zostaną zebrane przez CAA i sprawdzone pod kątem kompletności. CAA dostarczy arkusze rejestracyjne do CAM AAU, gdzie będą bezpiecznie przechowywane w zamkniętej szafce. Dwóch asystentów badawczych niezależnie przypisze wyniki do pliku Microsoft Excel wraz z wynikami quizu MCQ. Dwa zestawy danych zostaną następnie porównane pod kątem niespójności, które zostaną rozwiązane przez zaangażowanie strony trzeciej.

Odtąd wszystkie dane związane z badaniem cyfrowym będą pseudoanonimizowane i przechowywane na bezpiecznym serwerze na Uniwersytecie w Aalborg i przetwarzane zgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych.

Statystyczne metody analizy wyników pierwotnych i wtórnych. Wszystkie analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu STATA wersja 17 (StataCorp, Teksas, USA) i przeanalizowane zgodnie z wcześniej zdefiniowanym planem analizy statystycznej, który zostanie przesłany przed zebraniem danych dla głównego wyniku.

Przeprowadzone zostaną analizy cząstkowe w celu zbadania znaczenia różnych elementów edukacyjnych w interwencji. Te analizy cząstkowe zostaną zdefiniowane w planie analizy statystycznej.

Do uzupełnienia brakujących wartości za pomocą polecenia „mi impute pmm” w Stata zostanie użyta metoda imputacji predykcyjnego dopasowania średniej (pmm) dla wszystkich wyników OSAUS po 3 i 6 miesiącach. Dopasowywanie średniej predykcyjnej (PMM) to metoda częściowo parametryczna, która dopasowuje brakującą wartość do obserwowanej wartości z najbliższą przewidywaną średnią.

Monitorowanie danych

Szkody

Uczestniczący lekarze pierwszego kontaktu będą zobowiązani do zgłaszania komitetowi ds. zdarzeń niepożądanych wszelkich podejrzewanych nieoczekiwanych poważnych działań niepożądanych (SUSAR), poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE) i zdarzeń niepożądanych (AE) związanych lub potencjalnie związanych ze stosowaniem POCUS.

Etyka i rozpowszechnianie Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską. Projekt został zgłoszony do Regionalnej Komisji ds. Etyki Badań nad Zdrowiem w Danii Północnej (Den Videnskabsetiske Komité for Region Nordjylland, numer referencyjny 2022-000764), która odpowiedziała, że ​​zgodnie z prawem duńskim (komitélovens § 14, stk. 2), ten projekt nie wymaga zatwierdzenia etycznego.

Przed zebraniem danych rejestrowych zwrócimy się o pozwolenie do Regionów Danii. Projekt został zarejestrowany i prowadzony zgodnie z przepisami Duńskiej Agencji Ochrony Danych (numer rejestracji ID-242-2).

Dostęp do danych Podczas badania dostęp do danych będzie miał tylko CAA i asystent naukowy. Po pseudoanonimizacji następujący autorzy uzyskają dostęp do zebranych danych przechowywanych na bezpiecznym serwerze Uniwersytetu Aalborg (SKA, MBJ i CAA).

Polityka rozpowszechniania Pozytywne, negatywne lub niejednoznaczne wyniki badania zostaną opublikowane w recenzowanym czasopiśmie. Grupa projektowa będzie również prezentować wyniki na konferencjach.