Kan ett skräddarsytt kvalitetssäkringsprogram hjälpa allmänläkare att behålla POCUS-skanningskompetens? En kohortstudie från Danmark

Inledning Point-of-care ultraljudsundersökningar (POCUS) används i allt större utsträckning i allmänmedicin. Allmänläkare kan lära sig att utföra ultraljudsundersökningar genom att gå ultraljudskurser, men efter kursnärvaro får de själva behålla och utveckla scanningskompetensen. Att upprätthålla skanningskompetens i allmänmedicin utmanas av (1) en låg frekvens av utförda undersökningar eftersom inte alla patienter som ses i allmänpraktik uppvisar tillstånd som lämpar sig för POCUS, (2) en låg företestsannolikhet för sjukdom i allmänmedicin som utmanar förmågan att känna igen olika patologier, (3) bristen på tillsyn eftersom läkare ofta arbetar ensamma på små kontor, och (4) de korta konsultationerna som lämnar lite utrymme för övning.

En ultraljudskurs skräddarsydd för danska kontorsbaserade husläkare har utvecklats som erbjuder kontinuerlig praktik under handledning under de tre månader som husläkaren är inskrivna på kursen. Tidigare forskning har visat att denna ultraljudskurs leder till scanningskompetens inom de tio scanningsmodaliteter som ingår i kursplanen. Kursen är utformad för att få deltagarna att gå mot självstyrt lärande, men vi vet inte om skanningskompetens som erhållits på kursen kan bibehållas över tid.

Inom vissa medicinska specialiteter har antalet utförda specifika POCUS-undersökningar använts som indikator för scanningskompetens vid omcertifiering. Det är dock lite känt om antalet utförda POCUS-undersökningar som behövs för att säkra kompetensen. I allmänpraktik har kontinuerlig medicinsk utbildning (CME) visat sig öka läkarnas kunskaper och färdigheter inom andra områden, men eftersom POCUS bara är en mindre del av det kliniska arbetet i allmänpraktiken kan CME-program för allmänläkare inte vara för tidskrävande .

Specifika mål Det övergripande syftet med denna studie är att undersöka om ett kvalitetssäkringsprogram, skräddarsytt för husläkare som använder POCUS som en del av sin patientundersökning i allmänpraktik, kan leda till bibehållen skanningskompetens 12 månader efter baslinjen.

Försöksdesign Detta är en kohortstudie utformad som en uppföljning av en hybrid effektivitets-implementeringsstudie (ClinicalTrials.gov Identifierare: NCT05274581). I den tidigare studien deltog 18 husläkare i en ultraljudskurs riktad till husläkare. Ultraljudskursen bestod av tre undervisningsseminarier under tre månader (Mars - juni 2022), en läroplan med 10 POCUS-applikationer, en online-lärplattform som ger pedagogiskt stöd före, under och efter undervisningstillfällena (se figur 1). I slutet av ultraljudskursen (juni 2022) och igen 3 månader efter ultraljudskursen (september 2022) fick alla deltagare sina scanningskompetenser inom de 10 POCUS-ansökningarna bedömda av externa experter. Dessa experter var blinda för deltagarnas tidigare erfarenhet och lärandeprocess. Bedömningen av scanningskompetensen gjordes med hjälp av OSAUS bedömningsverktyg. Efter denna studie har deltagarna implementerat POCUS i sin kliniska verksamhet, där de använder POCUS som en del av patientundersökningen.

Studiemiljöer Denna studie kommer att genomföras i kontorsbaserad allmänpraktik i Danmark. Allmänläkare i Danmark är egenföretagare och arbetar på kontorsbaserade allmänpraktiserande kliniker. Danmark har ett offentligt hälsovårdssystem där nästan alla patienter är listade hos en allmänläkare för primärvård. Konsultationer och behandlingar är kostnadsfria för patienter. Allmänna läkare fungerar som grindvakter för andra vårdgivare inom primärvården och specialister inom sekundärvården. Allmänna läkare betalas genom en kombination av ersättning och avgift för tjänst som finansieras genom skatter8. Det finns ingen avgift för att utföra POCUS i primärvården och husläkare måste själva stå för utgifter för ultraljudsapparaten och deras ultraljudsutbildning. Under denna studie kommer dock deltagande läkare att ha en avgift för att utföra POCUS-undersökningar. POCUS scanningsavgifter kommer att registreras i journalsystemet i praktiken.

Studien kommer att koordineras från CAM AAU och data kommer att samlas in av forskargruppen och av de deltagande allmänläkare på deras kliniker. All studiedata kommer att lagras på en säker server vid Aalborg Universitet.

Kvalitetssäkringsprogrammet kommer att utvecklas och levereras av forskarteam, som är erfarna husläkare, POCUS-användare och/eller lärare. Kompetensbedömningen (OSAUS-poäng) kommer att levereras av ett team av POCUS-experter (SKA, OG, MBJ, CS och LP), som har lång POCUS-erfarenhet.

Resultatmått Bakgrundsegenskaper hos deltagande husläkare Vid baslinjen kommer följande deltagaregenskaper att samlas in: Ålder (år), kön (M, K, annat), tidigare användning av ultraljud (antal månader med regelbunden användning), tidigare ultraljudskurer på minst 1 daglängd (ja/nej), skannertyp (lågområde, mellanområde, högt slut), typ av praktik (samarbete, partnerskap, solo), praktikplats (urban, landsbygd, blandad), antal patienter som tilldelats praktiken , och antalet GPs som arbetar i praktiken.

Dessutom kommer resultaten från OSAUS-bedömningen av skanningskompetenser som genomfördes på alla deltagare i september eller oktober 2022 att inkluderas.

OSAUS bedömningsverktyg har utvecklats och validerats som ett generiskt verktyg för att bedöma skanningskompetens14. OSAUS-skalan består av sju punkter: 'indikation för undersökningen', 'tillämpad kunskap om ultraljudsutrustning', 'bildoptimering', 'systematisk undersökning', 'bildtolkning', 'dokumentation av undersökningen' och 'medicinskt beslut- making' och varje objekt betygsätts med en femgradig Likert-skala med beskrivningar av prestanda som sträcker sig från mycket dålig (poäng = 1) till utmärkt (poäng = 5). Alla poster viktas lika, eftersom man tidigare har funnit hög korrelation mellan artiklar . För varje skanningsmodalitet kan således en totalpoäng från 7 till 35 poäng uppnås.

OSAUS ultraljudskompetensbedömningsverktyg har utvecklats som ett generiskt verktyg för att bedöma ultraljudskompetens över medicinska specialiteter. Bedömningsverktyget utvecklades genom en Delphi-studie14 och det har använts för att bedöma klinikers förmåga att överföra lärande från en ultraljudskurs till diagnostisk prestation på patienter. Dessutom har verktyget befunnits vara giltigt och tillförlitligt för att skilja mellan nybörjare och experter på POCUS.

För det primära resultatet (P1) och det sekundära resultatet (S1-S2) används poängen Objective Structured Assessment of Ultrasound Skills (OSAUS) efter 12 månader. För det primära resultatet (P2) används OSAUS-poängen vid baslinjen och vid 12 månader.

Primära resultat:

(P1): Den sammanfattade OSAUS-poängen efter 12 månader för alla tio modaliteter kommer att beräknas som en procentandel av maximal poäng. För att sammanfatta normala och icke-normalfördelade data kommer på samma sätt medelvärde (SD) såväl som median (IQR) att presenteras tillsammans med lägsta och maximala poäng.

Primärt utfall 2 (P2):

Den sammanfattade OSAUS-poängen vid baslinjen och efter 12 månader för varje deltagande allmänläkare kommer att jämföras och andelen allmänläkare, med en OSAUS-poäng vid 12 månader högre än eller lika med ultraljudskompetenspoängen vid baslinjen, kommer att rapporteras.

Sekundära resultat (S1): För husläkare, som deltar i ett POCUS kvalitetssäkringsprogram, kommer OSAUS-poängen och artikelpoängen efter 12 månader, för var och en av de tio skanningsmodaliteterna som ingår i läroplanen att beräknas och presenteras som median, IQR, minimum och maximal poäng.

(S2): Andelen husläkare som uppnår ett minsta OSAUS-poäng på tre för alla sju domänerna för var och en av de tio skanningsmodaliteterna efter 12 månader kommer att beräknas. Eftersom skillnader i poäng kan förekomma mellan de fyra expertbedömarna. Poängen kommer att normaliseras genom att multiplicera en given accessorpoäng med (0,2 x summan av poängen för alla fem accessorerna/den givna accessorernas medelpoäng) innan man beräknar andelen framgångsrika allmänläkare.

För det sekundära utfallet S3 kommer husläkarnas bedömning av sin egen scanningskompetens att användas. Läkarna kommer att deklarera i vilken grad de har POCUS-skanningskompetens inom en specifik skanningsmodalitet för att utföra skanningen utan handledning i allmänpraktik (I mycket hög grad, i hög grad, till viss grad, i mindre grad, inte kl. allt, osäkert).

(S3): Andelen husläkare, som bedömer sig själva som kompetenta att utföra POCUS utan tillsyn i allmänmedicin, efter utbildningsperioden (tre månader efter baslinjen), kommer att beräknas för var och en av de tio skanningsmodaliteterna.

För det sekundära utfallet S4 kommer de avgiftsspecifika koder som registrerats av husläkaren vid konsultation i allmänmedicin att användas. Efter användningen av POCUS i allmänpraktikkonsultationerna kommer läkarna att följa normala rutiner för registrering av verksamhet i allmänpraktiken med hjälp av ersättningskoder och avgiftsspecifika koder för användning av POCUS i journalsystemet. Inför denna studie kommer 10 avgiftsspecifika koder för de 10 olika POCUS-undersökningarna i läroplanen att installeras i journalsystemet. Primary Sector Data Provider Platform (PLSP) kommer att utveckla en algoritm som möjliggör följande dataextraktion på varje deltagande GP inom en given tidsram: (1) antal utförda POCUS-undersökningar och (2) antal konsultationer. PLSP kommer att leverera månadsvis aggregerad data för varje deltagande GP från baslinjen till 12 månader efter baslinjen.

(S4): Antalet utförda POCUS-undersökningar av varje husläkare varje månad under studien (månader 1-12 efter baslinjen) kommer att sammanfattas för att visa variation över tid.

För det sekundära resultatet S5 och S6 kommer resultaten från distribuerade onlinefrågesporter till deltagarna att användas. Under studien kommer fyra onlinefrågesporter att skickas till deltagarna via e-post (månad 3, 6, 9 och 12). En påminnelse kommer efter två veckor till deltagare som inte svarar på frågesporten. Resultaten av dessa frågesporter kommer att sammanfattas som det totala antalet genomförda frågesporter för varje deltagare (S5) och testresultatet för varje deltagare vid månaderna 3, 6, 9 och 12 (S6).

För de sekundära resultaten S7, S8 och S9, en linjär regressionsmodell för att testa samband mellan OSAUS-poäng efter 12 månader och det totala antalet utförda POCUS-undersökningar för varje skanningsmodalitet (S7), antalet genomförda frågesporter i kvalitetssäkringsprogrammet ( S8), och testresultaten i kvalitetssäkringsprogrammet (S9) kommer att användas. Förändringar i OSAUS-poäng mellan baslinje och 12 månader (S10) beräknas med linjär regression. Poäng vid baslinjen och efter 12 månader kommer också att jämföras med ett parat t-test.

Urvalsstorlek Den potentiella studiepopulationen är de 18 husläkare som deltog i ultraljudskursen anordnad av PLO-e. En deltagandegrad på 80% motsvarande 15 GP förväntas.

Med 15 deltagare kommer det totala antalet möjliga ifyllda OSAUS-enkäter med 7 punkter att vara 15 för varje modalitet och 150 för den kombinerade uppskattningen efter 12 månader. Detta anses tillräckligt för att uppskatta medelvärden och ge konfidensintervall med acceptabel spridning.

Rekrytering Alla deltagare som deltog i PLO-e ultraljudskursen inbjöds att delta i studien. Ultraljudskursen var listad i PLO-e kurskatalog för 2022 och erbjöds därför alla läkare som arbetar inom primärvården i Danmark.

Blindning Expertbedömare som utför kompetensbedömningen (primära utfall) har en medicinsk bakgrund och anses vara experter på området. De har inte undervisat deltagare i utbildningsprogrammet. De kommer att bli blinda för deltagarnas tidigare erfarenhet av POCUS, antalet genomförda POCUS-undersökningar och alla andra element i deltagarnas inlärningsprocess.

Huvudutredaren (SKA) och MBJ fungerar som expertbedömare i denna studie och som sådana kommer de att bli blinda för bakgrundsinformationen om deltagarna, datainsamlingen och analysen av data. CAA kommer att ansvara för all korrespondens för deltagarna, AR kommer att rensa datamängden och analysera datan.

Datainsamling, hantering och analys

Datainsamling

Multiple Choice Questionnaire (MCQ) MCQ:s kommer att distribueras via e-post till deltagande GPs vid 3, 6, 9 och 12 månader. E-postmeddelandet innehåller en länk till ett onlinefrågeformulär som utarbetats och samlats in med hjälp av Forms (Microsoft Office, Redmond, USA). En påminnelse kommer att följa efter två veckor till deltagare som misslyckas med att slutföra MCQ efter den första inbjudan. Data kommer att överföras och sparas på en säker server vid Aalborg Universitet.

Bedömning av scanningskompetens Bedömningen av deltagarnas scanningskompetens med OSAUS-poäng kommer att utföras på samma sätt med samma expertbedömare vid baslinjen och efter 12 månader.

Under bedömningen är endast deltagaren och bedömaren närvarande. Varje bedömning kommer att följa samma struktur, där experter kommer att bedöma deltagarna genom att ställa följande frågor:

- I vilka kliniska scenarier skulle du utföra denna POCUS-undersökning (punkt 1 i OSAUS)

Experterna kommer att be deltagarna att demonstrera POCUS-undersökningen (i högst fem minuter) för att bedöma följande:

• Tillämpad kunskap om ultraljudsutrustningen (punkt 2 i OSAUS)
• Bildoptimering (Artikel 3 i OSAUS)
• Systematisk undersökning (punkt 4 i OSAUS)
• Tolkning av bilder (punkt 5 i OSAUS)

Experterna kommer att ge deltagarna en bild av vanlig patologi och ställa följande frågor till deltagarna:

• Hur skulle du tolka dessa ultraljudsfynd? (Artikel 5 i OSAUS)
• Om du skulle beskriva denna undersökning i journalen, vad skulle du skriva? (Artikel 6 i OSAUS)
• Vad skulle du göra om du hittade den? (Artikel 7 i OSAUS)

Efter bedömningen får deltagaren feedback på prestationsnivån och pedagogiska råd. Den totala längden på bedömningen förväntas ta 90 minuter för varje deltagare. Bedömaren fyller i ett OSAUS-poäng för var och en av de tio undersökningarna som utförs av deltagaren.

Utbildning av POCUS expertbedömare POCUS expertbedömare har alla tidigare erfarenhet av att använda OSAUS-poängen. Ändå, innan bedömningen av deltagarnas prestationer i denna studie, deltar POCUS-experterna i en 90-minuters onlineutbildning med CAA som har tidigare erfarenhet av utbildning av ett team av bedömare. Under denna utbildningssession presenteras POCUS-experterna för OSAUS-poängen och proceduren för att bedöma deltagarna i denna studie. POCUS-experterna instrueras att bedöma enligt den standard som förväntas av en allmänläkare, som kan utföra POCUS utan tillsyn i allmänmedicin.

Självskattad skanningskompetens I relation till expertbedömningen av skanningskompetens ombads deltagarna att fylla i ett frågeformulär där de deklarerar om de har POCUS skanningskompetens inom denna skanningsmodalitet för att utföra skanningen utan handledning i allmän praxis. De sakkunniga bedömarna var blinda för denna förklaring.

Utvärderingsformulär Efter 12 månader efter det avslutande MCQ-quizet och den slutliga utvärderingen av skanningskompetens, kommer vi att skicka ut ett utvärderingsformulär till deltagarna. Detta frågeformulär kommer att utvecklas utifrån insamlade erfarenheter under studien.

Datahantering OSAUS-bedömningen kommer att fyllas i av expertbedömarna med hjälp av pappersversioner av registreringsbladet. Registreringsbladen och frågeformulären kommer att samlas in av CAA och kontrolleras för fullständighet. CAA kommer att ta med registreringsbladen till CAM AAU, där de kommer att förvaras säkert i ett låst skåp. Två forskningsassistenter kommer oberoende av varandra att imputera resultaten i en Microsoft Excel-fil tillsammans med resultaten från MCQ-quizet. De två datamängderna kommer sedan att jämföras för inkonsekvenser och dessa kommer att lösas genom att involvera en tredje part.

Härefter kommer all digital studierelaterade data att pseudo-anonymiseras och lagras på säker server på Aalborg Universitet och hanteras i enlighet med den allmänna dataskyddsförordningen.

Statistiska metoder för att analysera primära och sekundära utfall. Alla statistiska analyser kommer att utföras med STATA version 17 (StataCorp, Texas, USA) och analyseras enligt en fördefinierad statistisk analysplan, som kommer att laddas upp före datainsamlingen för det primära resultatet.

Delanalyser kommer att utföras för att utforska betydelsen av olika pedagogiska element i interventionen. Dessa delanalyser kommer att definieras i den statistiska analysplanen.

En imputeringsmetod för prediktiv medelmatchning (pmm) kommer att användas för att fylla i saknade värden med kommandot "mi impute pmm" i Stata , för alla OSAUS-poäng efter 3 och 6 månader. Predictive mean matching (PMM) är en delvis parametrisk metod som matchar det saknade värdet med det observerade värdet med det närmaste förutsagda medelvärdet .

Dataövervakning

Skadar

De deltagande husläkare kommer att vara skyldiga att rapportera alla misstänkta oväntade allvarliga biverkningar (SUSAR), allvarliga biverkningar (SAE) och biverkningar (AE) relaterade till eller möjligen relaterade till användningen av POCUS till biverkningskommittén.

Etik och spridning Studien kommer att genomföras i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Projektet anmäldes till Nordjyllands Regionkommitté för Hälsoforskningsetik (Den Videnskabsetiske Komité for Region Nordjylland, referensnummer 2022-000764) som svarade att enligt dansk lag (komitélovens § 14, stk. 2), behövs inget etiskt godkännande för detta projekt.

Inför insamlingen av registerdata kommer vi att söka tillstånd från de danska regionerna. Projektet har registrerats och genomförts enligt reglerna från det danska dataskyddsverket (registreringsnummer ID-242-2).

Tillgång till data Under studien kommer endast Luftfartsverket och en forskningsassistent att ha tillgång till data. Efter pseudo-anonymiseringen kommer följande författare att ha tillgång till insamlad data lagrad på den säkra servern vid Aalborg Universitet (SKA, MBJ och CAA).

Spridningspolicy Positiva, negativa eller ofullständiga resultat av studien kommer att publiceras i en peer-reviewed tidskrift. Projektgruppen kommer även att presentera resultat vid konferenser.