Intermitentní pneumatická komprese stehna (IPCOTT)

Klinický problém:

Bércový vřed je definován jako ztráta kůže pod kolenem na noze nebo chodidle, jejíž hojení trvá déle než dva týdny. Bércové vředy jsou nejběžnějším typem ran v komunitě ve Spojeném království s mírou prevalence přibližně 0,45/1000 u mužů a 0,56/1000 u žen, přičemž se zvyšuje na 8,29/1000 u mužů a 8,06/1000 u žen starších 85 let starý. Bércové vředy žilního původu tvoří přibližně 70 % jedinců s bércovými vředy, přičemž 10-20 % je způsobeno kombinací žilního a arteriálního onemocnění, často označovaného jako smíšené bércové vředy (MLU).

Bércové ulcerace představují významný zdroj nemocnosti s nepříznivými fyzickými, sociálními a psychickými následky. Při vhodné léčbě se některé vředy úspěšně zahojí během několika týdnů, avšak mnohé přetrvávají měsíce a dokonce i několik let. Roční náklady na léčbu pacientů s bércovými vředy samotnými ve Walesu jsou 7 706 GBP na pacienta a rok, což znamená roční náklady více než 2 miliardy GBP při extrapolaci na populaci Spojeného království (UK).

Současná léčba Kompresivní terapie ve formě odstupňovaného vícevrstvého bandážování je široce akceptována jako léčba volby a terapie zlatého standardu pro prevenci a léčbu VLU. Kompresní terapii lze také doporučit u ran smíšené etiologie, kde bylo dokončeno vaskulární vyšetření a neexistuje důkaz o závažném onemocnění periferních tepen (PAD), u kterého by kompresní terapie byla kontraindikována. Pacienti s ulcerací na dolní končetině smíšené etiologie s indexem tlaku v kotníku (ABPI) > 0,5 a absolutním tlakem v kotníku > 60 milimetrů rtuti (mmHg) byli schopni přijímat neelastickou kompresi až do 40 mmHg bez omezení arteriální perfuze. Jiné publikované pokyny navrhují konzervativnější přístup ke kompresi se smíšeným onemocněním se středně závažnou PAD, využívající sníženou úroveň komprese přibližně 20–30 milimetrů rtuťové komprese v kotníku nebo použití mírné až střední komprese zahrnující tlaky

Část ran však neprogreduje směrem k hojení navzdory tomu, že se jim dostává této zlaté standardní léčby, a navíc někteří pacienti nesnášejí nošení kontinuální kompresivní bandáže. Studie ukázala, že ze 440 pacientů s VLU, kteří byli ve zlaté standardní kompresi, se 48 % nezhojilo do 12 měsíců. Již dříve byla prokázána srovnatelná rychlost hojení mezi VLU a MLU léčenými sníženou kompresí.

Fyziologické účinky IPC

Aplikace IPC na končetinu ovlivňuje podkožní tkáň, svaly a krevní cévy, což má za následek řadu fyziologických účinků včetně změn dynamiky krevního toku a uvolňování biochemických mediátorů, které ovlivňují oběhový systém. Účinky IPC jsou zdokumentovány jako:

• Zvýšení průtoku žilní krve: Když je IPC aplikován na dolní končetinu nebo její část, aplikace cyklické intermitentní komprese způsobí, že se pulzující tok pohybuje proximálně. To odvádí krev v místě komprese a zvyšuje žilní průtok, což simuluje činnost pumpy lýtkového svalu. To může také usnadnit vyčištění sinusů žilní chlopně. Žilní hypertenze je snížena a dochází ke snížení lokálního edému, který následně zvyšuje kapilární perfuzi.
• Zvýšení průtoku arteriální krve: Pokud je aplikována arteriální komprese při dostatečném tlaku k uzavření arteriálního průtoku krve, dojde k ischemii a po uvolnění komprese následuje reaktivní hyperémie. Tato reaktivní hyperémie se také vyskytuje při nižších tlacích, když jsou žíly stlačeny, a bylo navrženo několik mechanismů, proč k tomu dochází. Zvýšením venózního průtoku dochází k odpovídajícímu zvýšení arterio-venózního tlakového gradientu, který následně způsobuje zvýšení arteriálního průtoku krve. Mezi další hypotézy patří pozastavení venoarteriolárního reflexu a myogenní mechanismus. Venoarteriolární odpověď na zvýšení žilního tlaku je řízena nervově. Bylo navrženo, že snížený venózní tlak produkovaný mechanickou kompresí potlačuje veno-arteriolární reflex; umožňuje dilataci arteriol a umožňuje následnou hyperémii. Navrhovaným myogenním mechanismem je vaskulární odpověď na změny intravaskulárního tlaku. Předpokládá se, že hladké svalstvo arterií reaguje přímo na zvýšenou distenzi, která vzniká v důsledku zvýšeného intravaskulárního tlaku konstrikcí; a naopak ztráta vaskulárního tonu a tudíž dilatace, ke které dochází v reakci na pokles intravaskulárního tlaku.
• Účinek komprese také zvyšuje mechanické namáhání endoteliálně vystlané stěny tepny, což způsobuje uvolňování biochemických látek s antitrombotickými, profibrinolytickými a vazodilatačními vlastnostmi. Hematologické studie prokázaly, že pacienti s chronickou žilní insuficiencí mají sníženou plazmatickou fibrinolytickou aktivitu. IPC zvyšuje tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA) a aktivátor urokinázy-plazminogenu (UPA) s odpovídajícím snížením inhibitoru aktivátoru plazminogenu-1 (PAI-1). Tyto účinky mají celkový účinek na potlačení prokoagulační aktivity při současném posílení fibrinolytického mechanismu.

Důkaz o účinnosti IPC při léčbě žilních a smíšených bércových ulcerací V roce 2014 Cochranův přehled zjistil, že existují určité omezené důkazy, které ukazují, že IPC může zlepšit hojení žilních bércových vředů, když se přidá ke kompresivní bandáži. Pět studií porovnávalo IPC plus kompresi se samotnou kompresí. U dvou z nich bylo zjištěno zvýšené hojení s IPC než se samotnou kompresí. Zbývající tři studie (122 lidí) nenalezly žádný důkaz o přínosu IPC plus komprese ve srovnání se samotnou kompresí. U všech těchto studií však bylo zaznamenáno vysoké riziko zkreslení v důsledku neadekvátních randomizačních postupů, zatajování alokace a zaslepeného hodnocení výsledků. Další výzkum provedený po tomto přehledu je omezený a omezuje se na sérii kazuistik. Jiná studie zjistila, že IPC v kombinaci s podtlakovou léčbou ran zřejmě podporuje hojení a snižuje související chronickou bolest u 11 pacientů s žilními vředy na nohou. Novější studie také prokázaly, že IPC může zlepšit příznaky arteriální insuficience a snížit edém. Jsou proto nutné další vysoce kvalitní studie, aby se zjistilo, zda IPC zvyšuje hojení bércových vředů žilní a smíšené etiologie při použití v moderní praxi, kde je široce používána kompresivní terapie.

Zařízení IPC IPC podávaná do stehna obvykle vyvíjejí relativně vysoký přerušovaný tlak na místo rány, což může vyvolávat obavy pacientů a lékařů, může narušovat stávající léčbu a nemusí být vždy tolerováno. Na britském trhu bylo nedávno dostupné nové IPC zařízení (WoundExpress, Huntleigh Healthcare), které by mohlo tento problém vyřešit; zařízení aplikuje kompresi na stehno postižené nohy (proximální komprese), mimo místa skutečných bércových vředů, která se podle definice nacházejí pod kolenem. Zařízení se skládá z 3-komorového stehenního návleku a pneumatické kompresní pumpy, která poskytuje 4minutový kompresní cyklus sestávající z 2minutové fáze žilního vyprazdňování následované 2minutovou fází odpočinku; používá se 2 hodiny denně v nemocnici, komunitě nebo v domácím prostředí.

Studie zkoumala, jak tento stehenní IPC přístroj ovlivňuje distální arteriální a venózní průtok krve u 20 zdravých dobrovolníků a 14 pacientů s bércovými vředy různé etiologie. Zjistili, že rychlost arteriálního krevního toku se zvýšila v arterii dorsalis pedis po období komprese a že rychlost venózního krevního toku se zvýšila, když se spodní komory manžety vyfoukly; tyto účinky byly podobné u zdravých dobrovolníků a pacientů s bércovými vředy. Tyto výsledky tedy prokázaly, že zařízení mělo pozitivní účinky na venózní a arteriální průtok krve distálně od místa komprese, ale proximálně k místům poranění.

Kromě toho další studie provedla prospektivní observační pilotní studii, do které se zapojilo 21 přijatých pacientů s obtížně se hojícími ranami, kteří kromě standardní péče o rány (těžko se léčí) dvě hodiny denně po dobu osmi týdnů používali stejné zařízení IPC do stehna. hojení bylo definováno jako selhání rány v progresi podle názoru ošetřujícího lékaře a rána, která byla pozorována po dobu 8 týdnů před náborem). 95,24 % účastníků postupovalo směrem k hojení a skóre bolesti se snížilo u 83,33 %. Většina účastníků měla pocit, že stehenní IPC bylo pohodlné a snadno se nasazovalo a vyjímalo v prostředí jejich domova. Nejednalo se však o kontrolovaný pokus s potenciálem zkreslení výběru.

Studie IPCOTT si proto klade za cíl dále zhodnotit účinnost stehenní IPC pro léčbu ran dolních končetin pomocí zlatého standardu RCT metodiky.

Design:

Studie IPCOTT je globální, multicentrická, pragmatická, otevřená, randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) IPC (2 hodiny denně) plus standardní péče o rány vs. samotná standardní péče o rány. Bude nabráno 160 účastníků na jedenácti pracovištích, která poskytují péči o rány v prostředí kliniky – Aneurin Bevan University Heatlh Board, Cardiff & Vale University Health Board Cwm Taf Morgannwg University Health Board, Wales; Accelerate CIC, Londýn, Anglie; St. Maria Hilf Krankenhaus, Bochum, Německo; Clinique Pasteur, Toulouse, Francie; Northumbria Healthcare National Health Service Foundation Trust, Anglie; SerenaGroup Monroeville, USA), Mid Yorkshire Hospitals National Health Service Trust, Anglie.

Nastavení:

K účasti budou pozváni způsobilí pacienti navštěvující schůzky na klinikách ran na každém z jedenácti míst studie nebo pacienti, kteří byli doporučeni ke screeningu pro vstup do studie, u nichž bylo zjištěno, že jsou způsobilí. Nábor, souhlas a veškerá hodnocení studie a sběr dat proběhnou na příslušných klinikách nebo návštěvou člena studijního týmu u pacienta v jeho vlastním domě.

Délka studie: 18 týdnů; zahrnuje 2týdenní období, po kterém následuje 16týdenní intervenční období.