Intermitterende pneumatisk kompresjon av låret (IPCOTT)

Klinisk problem:

Et leggsår er definert som tap av hud under kneet på benet eller foten, som tar mer enn to uker å helbrede. Bensår er den vanligste sårtypen i samfunnet i Storbritannia med en prevalensrate på omtrent 0,45/1000 hos menn og 0,56/1000 hos kvinner, økende til 8,29/1000 hos menn og 8,06/1000 hos kvinner over 85 år gammel. Bensår av venøs opprinnelse utgjør omtrent 70 % av individer med leggsår, hvor 10-20 % skyldes en kombinasjon av venøs og arteriell sykdom, ofte referert til som blandede leggsår (MLU).

Bensår representerer en betydelig kilde til sykelighet med uønskede fysiske, sosiale og psykologiske følgetilstander. Med passende behandling vil noen sår leges vellykket i løpet av noen få uker, men mange vedvarer i måneder og til og med flere år. Den årlige kostnaden for å behandle pasienter med venøse leggsår alene i Wales er £7.706 per pasient per år, som tilsvarer en årlig kostnad på over £2 milliarder når ekstrapolert til Storbritannias (UK) befolkning.

Nåværende behandling Kompresjonsterapi i form av gradert, flerlags bandasje, er allment akseptert som den foretrukne behandling og gullstandard terapi for forebygging og behandling av VLU. Kompresjonsbehandling kan også anbefales for blandede etiologiske sår der vaskulær vurdering er fullført og det ikke er tegn på alvorlig perifer arteriell sykdom (PAD) hvor kompresjonsbehandling vil være kontraindisert. Pasienter med blandet etiologisk sårdannelse i underekstremiteten med en ankel brachial trykkindeks (ABPI) på >0,5 og et absolutt ankeltrykk >60 millimeter kvikksølv (mmHg) var i stand til å motta uelastisk kompresjon på opptil 40 mmHg uten å begrense arteriell perfusjon. Andre publiserte veiledninger antyder en mer konservativ tilnærming til kompresjon med blandet sykdom med moderat PAD, ved å bruke et redusert nivå som gir ca. 20 - 30 millimeter kvikksølvkompresjon ved ankelen eller bruk av mild til moderat kompresjon som inkluderer trykk

En del av sårene utvikler seg imidlertid ikke mot tilheling til tross for at de mottar denne gullstandardbehandlingen, og dessuten kan noen pasienter ikke tolerere å bruke kontinuerlig kompresjonsbandasje. En studie viste at av 440 pasienter med VLU som var i gullstandard kompresjon, hadde 48 % ikke helbredet innen 12 måneder. Sammenlignbare tilhelingshastigheter mellom VLU og MLU behandlet med redusert kompresjon er tidligere vist.

Fysiologiske effekter av IPC

Påføring av IPC på lemmen påvirker underliggende subkutant vev, muskler og blodkar, noe som resulterer i en rekke fysiologiske effekter, inkludert endringer i blodstrømsdynamikken og frigjøring av biokjemiske mediatorer som påvirker sirkulasjonssystemet. Effektene av IPC er dokumentert som:

• Økende venøs blodstrøm: Når IPC påføres underekstremiteten, eller deler av, påføring av syklisk intermitterende kompresjon fører til at en pulserende strøm beveger seg proksimalt. Dette drenerer blodet på kompresjonsstedet og øker venestrømmen, og simulerer virkningen av leggmuskelpumpen. Dette kan også lette klaringen i de venøse ventilbihulene. Venøs hypertensjon reduseres og det er en reduksjon i lokalt ødem som igjen øker kapillær perfusjon.
• Økende arteriell blodstrøm: Hvis arteriell kompresjon påføres ved tilstrekkelig trykk til å okkludere arteriell blodstrøm, vil iskemi oppstå og ved frigjøring av kompresjonen oppstår en reaktiv hyperemi. Denne reaktive hyperemien oppstår også ved lavere trykk når venene komprimeres, og flere mekanismer har blitt foreslått for hvorfor dette oppstår. Ved å øke venøs strømning er det en tilsvarende økning i den arterio-venøse trykkgradienten som igjen forårsaker en økning i arteriell blodstrøm. Ytterligere hypoteser inkluderer suspensjon av veno-arteriolær refleks, og en myogen mekanisme. Den veno-arteriolære responsen på en økning i venetrykket er nevralt kontrollert. Det har blitt foreslått at det reduserte venetrykket som produseres ved mekanisk kompresjon, undertrykker den veno-arteriolære refleksen; lar arteriolene utvide seg, og gjør det mulig for en hyperemi å oppstå. Den foreslåtte myogene mekanismen er en vaskulær respons på endringer i intravaskulært trykk. Arteriolær glatt muskulatur antas å reagere direkte på den økte distensjonen som oppstår som et resultat av økt intravaskulært trykk ved å trekke seg sammen; og omvendt et tap i vaskulær tonus og følgelig utvidelse som oppstår som respons på en reduksjon i intravaskulært trykk.
• Kompresjonshandlingen øker også mekanisk stress på den endotelforede veggen av arterien og forårsaker frigjøring av biokjemiske stoffer med antitrombotiske, pro-fibrinolytiske og vasodilaterende egenskaper. Hematologiske studier har vist at pasienter med kronisk venøs insuffisiens har redusert plasmafibrinolytisk aktivitet. IPC øker vevsplasminogenaktivator (tPA) og urokinase-plasminogenaktivator (UPA) med en tilsvarende reduksjon i plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1). Disse handlingene har den generelle effekten av å undertrykke pro-koagulant aktivitet mens de forsterker den fibrinolytiske mekanismen.

Bevis på effektiviteten av IPC i behandlingen av venøse og blandede leggsår I 2014 fant en Cochrane-gjennomgang at det var begrenset bevis som viste at IPC kan forbedre tilheling av venøse leggsår når det legges til kompresjonsbandasje. Fem forsøk sammenlignet IPC pluss kompresjon med kompresjon alene. To av disse fant økt tilheling med IPC enn med kompresjon alene. De resterende tre studiene (122 personer) fant ingen bevis for en fordel med IPC pluss kompresjon sammenlignet med kompresjon alene. Imidlertid ble alle disse forsøkene notert som å ha høy risiko for skjevhet som et resultat av utilstrekkelige randomiseringsprosedyrer, tildelingsskjul og blindede utfallsvurderinger. Ytterligere forskning, utført etter denne gjennomgangen, er begrenset og begrenset til saksrapportserier. En annen studie fant at IPC kombinert med negativt trykksårbehandling så ut til å fremme heling og redusere assosiert kronisk smerte hos 11 pasienter med venøse leggsår. Nyere studier har også vist at IPC kan forbedre symptomene på arteriell insuffisiens og redusere ødem. Ytterligere høykvalitetsstudier er derfor nødvendig for å avgjøre om IPC øker tilhelingen av venøse og blandet etiologisk leggsår når det brukes i moderne praksis der kompresjonsterapi er mye brukt.

Låradministrerte IPC IPC-enheter påfører vanligvis relativt høyt intermitterende trykk over et sårsted, noe som kan forårsake bekymring for pasienter og klinikere, kan forstyrre eksisterende behandlinger og kanskje ikke alltid tolereres. En ny IPC-enhet (WoundExpress, Huntleigh Healthcare) har nylig blitt tilgjengelig på det britiske markedet som kan løse dette problemet; enheten påfører kompresjon på låret på det plagete benet (proksimal kompresjon), vekk fra de faktiske bensårstedene som per definisjon befinner seg under kneet. Enheten består av et 3-kammer lårplagg og en pneumatisk kompresjonspumpe som leverer en 4-minutters kompresjonssyklus bestående av en 2-minutters venetømmingsfase etterfulgt av en 2-minutters hvilefase; den brukes i 2 timer per dag på sykehus, lokalsamfunn eller hjemme.

En studie undersøkte hvordan denne lår-IPC-enheten påvirket distal arteriell og venøs blodstrøm hos 20 friske frivillige og 14 pasienter med leggsår av ulike etiologier. De fant at arteriell blodstrømshastighet økte i dorsalis pedis arterien etter perioder med kompresjon, og at venøs blodstrømningshastighet økte når de nedre kamrene i mansjetten tømte seg; disse effektene var like hos de friske frivillige og pasientene med leggsår. Derfor viste disse resultatene at enheten resulterte i positive effekter på venøs og arteriell blodstrøm distalt til kompresjonsstedet, men proksimalt til sårstedene.

I tillegg til dette, gjennomførte en annen studie en prospektiv observasjonspilotstudie som involverte 21 rekrutterte pasienter med vanskelige sår som kunne heles ved å bruke den samme låret-administrerte IPC-enheten i to timer om dagen i en åtte ukers periode i tillegg til standard sårbehandling (vanskelig å helbredelse ble definert som svikt i såret i å utvikle seg etter den behandlende klinikeren og et sår som ble observert i en 8 ukers periode før rekruttering). 95,24 % av deltakerne gikk videre mot helbredelse og smerteskåre gikk ned på 83,33 %. De fleste deltakerne følte at lår-IPC var behagelig og lett å påføre og fjerne i sitt eget hjem. Dette var imidlertid ikke et kontrollert forsøk med potensial for seleksjonsskjevhet.

IPCOTT-studien tar derfor sikte på å ytterligere evaluere effektiviteten av lår-IPC for behandling av sår i underekstremiteter ved å bruke gullstandard RCT-metodikk.

Design:

IPCOTT-studien er en global, multisenter, pragmatisk, åpen, randomisert kontrollert studie (RCT) av IPC (2 timer daglig) pluss standard sårbehandling vs standard sårbehandling alene. Ett hundre og seksti deltakere vil bli rekruttert på tvers av elleve steder som gir sårbehandling i et klinikkmiljø- Aneurin Bevan University Heatlh Board, Cardiff & Vale University Health Board Cwm Taf Morgannwg University Health Board, Wales; Akselerer CIC, London, England; St. Maria Hilf Krankenhaus, Bochum, Tyskland; Clinique Pasteur, Toulouse, Frankrike; Northumbria Healthcare National Health Service Foundation Trust, England; SerenaGroup Monroeville, USA), Mid Yorkshire Hospitals National Health Service Trust, England.

Omgivelser:

Kvalifiserte pasienter som deltar på sårklinikkavtaler på hvert av de elleve studiestedene, eller pasienter som har blitt henvist til screening for å delta i studien som er funnet å være kvalifisert, vil bli invitert til å delta. Rekruttering, samtykke og alle studievurderinger og datainnsamling vil skje i de respektive klinikkene eller ved at et medlem av studieteamet besøker pasienten i eget hjem.

Studiens varighet: 18 uker; inkluderer en 2-ukers innkjøringsperiode etterfulgt av 16-ukers intervensjonsperiode.