Compressione pneumatica intermittente della coscia (IPCOTT)

Problema clinico:

Un'ulcera della gamba è definita come la perdita di pelle sotto il ginocchio sulla gamba o sul piede, che richiede più di due settimane per guarire. Le ulcere delle gambe sono il tipo di ferita più comune nella comunità del Regno Unito con un tasso di prevalenza di circa 0,45/1000 negli uomini e 0,56/1000 nelle donne, che sale a 8,29/1000 negli uomini e 8,06/1000 nelle donne di età superiore a 85 anni vecchio. Le ulcere della gamba di origine venosa rappresentano circa il 70% degli individui con ulcere della gamba, con il 10-20% dovuto a una combinazione di malattia venosa e arteriosa, spesso indicate come ulcere miste della gamba (MLU).

L'ulcerazione della gamba rappresenta una fonte significativa di morbilità con conseguenze fisiche, sociali e psicologiche avverse. Con un trattamento appropriato, alcune ulcere guariscono con successo entro poche settimane, tuttavia molte persistono per mesi e anche diversi anni. Il costo annuo della gestione dei pazienti con ulcere venose degli arti inferiori in Galles è di £ 7.706 per paziente all'anno, che si traduce in un costo annuo di oltre £ 2 miliardi se estrapolato alla popolazione del Regno Unito (UK).

Trattamento attuale La terapia compressiva sotto forma di bendaggio graduato e multistrato è ampiamente accettata come trattamento di scelta e come terapia gold standard per la prevenzione e la gestione della VLU. La terapia compressiva può anche essere raccomandata per le ferite ad eziologia mista in cui la valutazione vascolare è stata completata e non vi è evidenza di grave arteriopatia periferica (PAD) per cui la terapia compressiva sarebbe controindicata. I pazienti con ulcerazione ad eziologia mista dell'arto inferiore con un indice di pressione caviglia-braccio (ABPI) >0,5 e una pressione assoluta alla caviglia >60 millimetri di mercurio (mmHg) sono stati in grado di ricevere una compressione anelastica fino a 40 mmHg senza limitare la perfusione arteriosa. Altre linee guida pubblicate suggeriscono un approccio più conservativo alla compressione con malattia mista con PAD moderata, utilizzando un livello ridotto che fornisce circa 20-30 millimetri di compressione del mercurio alla caviglia o l'uso di una compressione da lieve a moderata che incorpora pressioni

Tuttavia, una parte delle ferite non progredisce verso la guarigione nonostante riceva questo trattamento gold standard e inoltre alcuni pazienti non possono tollerare l'uso continuo di bendaggi compressivi. Uno studio ha mostrato che su 440 pazienti con VLU che erano in compressione gold standard, il 48% non era guarito entro 12 mesi. Tassi di guarigione comparabili tra VLU e MLU trattati con compressione ridotta sono stati precedentemente dimostrati.

Effetti fisiologici dell'IPC

L'applicazione dell'IPC all'arto influisce sul tessuto sottocutaneo sottostante, sui muscoli e sui vasi sanguigni, determinando una serie di effetti fisiologici tra cui alterazioni della dinamica del flusso sanguigno e il rilascio di mediatori biochimici che influenzano il sistema circolatorio. Gli effetti dell'IPC sono documentati come:

• Aumento del flusso sanguigno venoso: quando l'IPC viene applicato all'arto inferiore, o parte di esso, l'applicazione della compressione intermittente ciclica provoca il movimento prossimale di un flusso pulsatile. Questo drena il sangue nel sito di compressione e aumenta il flusso venoso, simulando l'azione della pompa muscolare del polpaccio. Questo può anche facilitare la clearance all'interno dei seni valvolari venosi. L'ipertensione venosa è ridotta e vi è una diminuzione dell'edema locale che a sua volta aumenta la perfusione capillare.
• Aumento del flusso sanguigno arterioso: se la compressione arteriosa viene applicata a una pressione sufficiente per occludere il flusso sanguigno arterioso, si verificherà ischemia e al rilascio della compressione ne consegue un'iperemia reattiva. Questa iperemia reattiva si verifica anche a pressioni inferiori quando le vene sono compresse e sono stati suggeriti diversi meccanismi sul motivo per cui ciò si verifica. All'aumentare del flusso venoso corrisponde un aumento del gradiente pressorio artero-venoso che a sua volta determina un aumento del flusso arterioso. Ulteriori ipotesi includono la sospensione del riflesso veno-arteriolare e un meccanismo miogenico. La risposta veno-arteriolare ad un aumento della pressione venosa è controllata dal punto di vista neurale. È stato ipotizzato che la ridotta pressione venosa prodotta dalla compressione meccanica sopprima il riflesso veno-arteriolare; permettendo alle arteriole di dilatarsi e permettendo a un'iperemia di seguirne. Il meccanismo miogenico proposto è una risposta vascolare alle alterazioni delle pressioni intravascolari. Si ritiene che la muscolatura liscia arteriolare risponda direttamente all'aumentata distensione che deriva dall'aumento della pressione intravascolare mediante costrizione; e viceversa, una perdita di tono vascolare e quindi dilatazione che si verifica in risposta a una diminuzione della pressione intravascolare.
• L'azione della compressione aumenta anche lo stress meccanico sulla parete endoteliale rivestita dell'arteria provocando un rilascio di sostanze biochimiche con proprietà antitrombotiche, profibrinolitiche e vasodilatatorie. Studi ematologici hanno dimostrato che i pazienti con insufficienza venosa cronica hanno una ridotta attività fibrinolitica plasmatica. L'IPC aumenta l'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) e l'attivatore dell'urochinasi-plasminogeno (UPA) con una corrispondente diminuzione dell'inibitore-1 dell'attivatore del plasminogeno (PAI-1). Queste azioni hanno l'effetto complessivo di sopprimere l'attività pro-coagulante potenziando al contempo il meccanismo fibrinolitico.

Evidenza dell'efficacia dell'IPC nel trattamento delle ulcere venose e miste dell'arto inferiore Nel 2014, una revisione Cochrane ha rilevato che vi erano alcune prove limitate che dimostravano che l'IPC può migliorare la guarigione delle ulcere venose dell'arto inferiore se aggiunto al bendaggio compressivo. Cinque studi hanno confrontato IPC più compressione con la sola compressione. Due di questi hanno riscontrato un aumento della guarigione con IPC rispetto alla sola compressione. I restanti tre studi (122 persone) non hanno trovato prove di un beneficio dell'IPC più la compressione rispetto alla sola compressione. Tuttavia, tutti questi studi sono stati considerati ad alto rischio di bias a causa di procedure di randomizzazione inadeguate, occultamento dell'allocazione e valutazioni in cieco dei risultati. Ulteriori ricerche, intraprese dopo questa revisione, sono limitate e si limitano a serie di case report. Un altro studio ha rilevato che l'IPC combinato con il trattamento della ferita a pressione negativa sembrava promuovere la guarigione e ridurre il dolore cronico associato in 11 pazienti con ulcere venose delle gambe. Studi più recenti hanno anche dimostrato che l'IPC può migliorare i sintomi dell'insufficienza arteriosa e ridurre l'edema. Sono quindi necessari ulteriori studi di alta qualità per determinare se l'IPC aumenti la guarigione delle ulcere venose e ad eziologia mista quando viene utilizzato nella pratica moderna in cui la terapia compressiva è ampiamente utilizzata.

IPC somministrato per la coscia I dispositivi IPC di solito applicano una pressione intermittente relativamente elevata su una sede della ferita, che può causare preoccupazione a pazienti e medici, può interferire con i trattamenti esistenti e potrebbe non essere sempre tollerata. Un nuovo dispositivo IPC (WoundExpress, Huntleigh Healthcare) è recentemente diventato disponibile sul mercato del Regno Unito che potrebbe risolvere questo problema; il dispositivo applica la compressione alla coscia della gamba colpita (compressione prossimale), lontano dai siti effettivi dell'ulcera della gamba che sono, per definizione, situati sotto il ginocchio. Il dispositivo è costituito da un indumento per la coscia a 3 camere e da una pompa di compressione pneumatica che eroga un ciclo di compressione di 4 minuti costituito da una fase di svuotamento venoso di 2 minuti seguita da una fase di riposo di 2 minuti; viene utilizzato per 2 ore al giorno in un ambiente ospedaliero, comunitario o domestico.

Uno studio ha esaminato in che modo questo dispositivo IPC per coscia ha influenzato il flusso sanguigno arterioso e venoso distale in 20 volontari sani e 14 pazienti affetti da ulcere alle gambe di varie eziologie. Hanno scoperto che la velocità del flusso sanguigno arterioso aumentava nell'arteria dorsale del piede dopo periodi di compressione e che la velocità del flusso sanguigno venoso aumentava quando le camere inferiori del bracciale si sgonfiavano; questi effetti erano simili nei volontari sani e nei pazienti con ulcere alle gambe. Pertanto, questi risultati hanno dimostrato che il dispositivo ha prodotto effetti positivi sul flusso sanguigno venoso e arterioso distalmente al sito di compressione, ma prossimale ai siti della ferita.

Oltre a questo, un altro studio ha condotto uno studio pilota osservazionale prospettico che ha coinvolto 21 pazienti reclutati con ferite difficili da guarire utilizzando lo stesso dispositivo IPC somministrato alla coscia per due ore al giorno per un periodo di otto settimane in aggiunta alla loro cura standard delle ferite (difficile da la guarigione è stata definita come la mancata progressione della ferita secondo l'opinione del medico curante e una ferita che è stata osservata per un periodo di 8 settimane prima del reclutamento). Il 95,24% dei partecipanti ha progredito verso la guarigione e i punteggi del dolore sono diminuiti nell'83,33%. La maggior parte dei partecipanti ha ritenuto che l'IPC della coscia fosse comodo e facile da applicare e rimuovere nell'ambiente domestico. Tuttavia, questo non era uno studio controllato con un potenziale bias di selezione.

Lo studio IPCOTT mira quindi a valutare ulteriormente l'efficacia dell'IPC della coscia per il trattamento delle ferite degli arti inferiori utilizzando la metodologia RCT gold standard.

Design:

Lo studio IPCOTT è uno studio globale, multicentrico, pragmatico, aperto, controllato randomizzato (RCT) di IPC (2 ore al giorno) più la cura standard delle ferite rispetto alla sola cura standard delle ferite. Centosessanta partecipanti saranno reclutati in undici siti che forniscono la cura delle ferite in un ambiente clinico: Aneurin Bevan University Heatlh Board, Cardiff & Vale University Health Board Cwm Taf Morgannwg University Health Board, Galles; Accelerate CIC, Londra, Inghilterra; St. Maria Hilf Krankenhaus, Bochum, Germania; Clinique Pasteur, Tolosa, Francia; Northumbria Healthcare National Health Service Foundation Trust, Inghilterra; SerenaGroup Monroeville, USA), Mid Yorkshire Hospitals National Health Service Trust, Inghilterra.

Collocamento:

Saranno invitati a partecipare i pazienti idonei che partecipano agli appuntamenti della clinica per le ferite in ciascuno degli undici siti dello studio o i pazienti che sono stati sottoposti a screening per l'ingresso nello studio che risultano idonei. Il reclutamento, il consenso e tutte le valutazioni dello studio e la raccolta dei dati avverranno nelle rispettive cliniche o da un membro del team dello studio che visiterà il paziente a casa propria.

Durata dello studio: 18 settimane; include un periodo di rodaggio di 2 settimane seguito da un periodo di intervento di 16 settimane.