Intermitterende pneumatische compressie van de dij (IPCOTT)

Klinisch probleem:

Een beenulcus wordt gedefinieerd als het verlies van huid onder de knie op het been of de voet, dat meer dan twee weken nodig heeft om te genezen. Beenzweren zijn het meest voorkomende wondtype in de gemeenschap in het VK met een prevalentie van ongeveer 0,45/1000 bij mannen en 0,56/1000 bij vrouwen, oplopend tot 8,29/1000 bij mannen en 8,06/1000 bij vrouwen ouder dan 85 jaar oud. Beenulcera van veneuze oorsprong vertegenwoordigen ongeveer 70% van de personen met beenulcera, waarbij 10-20% te wijten is aan een combinatie van veneuze en arteriële ziekte, vaak gemengde beenulcera (MLU) genoemd.

Beenzweren vormen een belangrijke bron van morbiditeit met ongunstige fysieke, sociale en psychologische gevolgen. Met de juiste behandeling genezen sommige zweren met succes binnen een paar weken, maar veel zweren houden maanden en zelfs meerdere jaren aan. De jaarlijkse kosten voor de behandeling van patiënten met veneuze beenulcera alleen al in Wales bedragen £ 7.706 per patiënt per jaar, wat neerkomt op een jaarlijkse kost van meer dan £ 2 miljard wanneer geëxtrapoleerd naar de bevolking van het Verenigd Koninkrijk (VK).

Huidige behandeling Compressietherapie in de vorm van gegradueerde, meerlaagse zwachtels wordt algemeen aanvaard als de voorkeursbehandeling en de gouden standaardtherapie voor de preventie en behandeling van VLU. Compressietherapie kan ook worden aanbevolen voor wonden met gemengde etiologie waarbij de vasculaire beoordeling is voltooid en er geen aanwijzingen zijn voor ernstige perifere arteriële ziekte (PAD) waarvoor compressietherapie gecontra-indiceerd zou zijn. Patiënten met gemengde etiologische ulceratie van de onderste ledematen met een enkel-armdrukindex (ABPI) van >0,5 en een absolute enkeldruk >60 millimeter kwik (mmHg) waren in staat om inelastische compressie tot 40 mmHg te ontvangen zonder de arteriële perfusie te beperken. Andere gepubliceerde richtlijnen suggereren een meer conservatieve benadering van compressie met gemengde ziekte met matige PAD, met gebruikmaking van een verlaagd niveau dat ongeveer 20 - 30 millimeter kwikcompressie levert aan de enkel of het gebruik van milde tot matige compressie met inbegrip van druk

Een deel van de wonden geneest echter niet ondanks deze gouden standaardbehandeling en bovendien kunnen sommige patiënten het dragen van een continu drukverband niet tolereren. Een onderzoek toonde aan dat van de 440 patiënten met VLU's die gouden standaardcompressie ondergingen, 48% niet binnen 12 maanden was genezen. Vergelijkbare genezingspercentages tussen VLU en MLU behandeld met verminderde compressie zijn eerder aangetoond.

Fysiologische effecten van IPC

Toepassing van IPC op de ledemaat beïnvloedt het onderhuidse weefsel, de spieren en de bloedvaten, wat resulteert in een reeks fysiologische effecten, waaronder veranderingen in de dynamiek van de bloedstroom en het vrijkomen van biochemische mediatoren die de bloedsomloop beïnvloeden. De effecten van IPC zijn gedocumenteerd als:

• Toenemende veneuze bloedstroom: wanneer IPC wordt toegepast op de onderste ledematen, of een deel daarvan, zorgt de toepassing van cyclische intermitterende compressie ervoor dat een pulserende stroom proximaal beweegt. Dit voert het bloed af op de compressieplaats en verhoogt de veneuze stroom, waardoor de werking van de kuitspierpomp wordt gesimuleerd. Dit kan ook de ruimte in de sinussen van de veneuze klep vergemakkelijken. Veneuze hypertensie wordt verminderd en er is een afname van lokaal oedeem dat op zijn beurt de capillaire perfusie verhoogt.
• Toenemende arteriële bloedstroom: als arteriële compressie wordt toegepast met voldoende druk om de arteriële bloedstroom af te sluiten, zal ischemie optreden en bij het loslaten van de compressie ontstaat er een reactieve hyperemie. Deze reactieve hyperemie treedt ook op bij lagere drukken wanneer de aderen worden samengedrukt, en er zijn verschillende mechanismen gesuggereerd waarom dit gebeurt. Door de veneuze stroom te vergroten, is er een overeenkomstige toename van de arterioveneuze drukgradiënt die op zijn beurt een toename van de arteriële bloedstroom veroorzaakt. Bijkomende hypothesen zijn onder meer opschorting van de veno-arteriolaire reflex en een myogeen mechanisme. De veno-arteriolaire reactie op een toename van de veneuze druk wordt neuraal gecontroleerd. Er is gesuggereerd dat de verminderde veneuze druk die wordt veroorzaakt door mechanische compressie, de veno-arteriolaire reflex onderdrukt; waardoor arteriolen kunnen verwijden en hyperemie kan ontstaan. Het voorgestelde myogene mechanisme is een vasculaire reactie op veranderingen in de intravasculaire druk. Aangenomen wordt dat arteriolaire gladde spieren direct reageren op de toegenomen uitzetting die ontstaat als gevolg van verhoogde intravasculaire druk door vernauwing; en omgekeerd, een verlies van vasculaire tonus en dus verwijding die optreedt als reactie op een afname van de intravasculaire druk.
• De handeling van compressie verhoogt ook de mechanische spanning op de met endotheel beklede wand van de slagader, waardoor biochemische stoffen met antitrombotische, profibrinolytische en vaatverwijdende eigenschappen vrijkomen. Hematologische studies hebben aangetoond dat patiënten met chronische veneuze insufficiëntie een verminderde fibrinolytische activiteit in het plasma hebben. IPC verhoogt weefselplasminogeenactivator (tPA) en urokinase-plasminogeenactivator (UPA) met een overeenkomstige afname van plasminogeenactivatorremmer-1 (PAI-1). Deze acties hebben het algemene effect van het onderdrukken van pro-coagulante activiteit terwijl het fibrinolytische mechanisme wordt versterkt.

Bewijs van effectiviteit van IPC bij de behandeling van veneuze en gemengde beenulcera In 2014 bleek uit een Cochrane-review dat er beperkt bewijs was dat IPC de genezing van veneuze beenulcera kan verbeteren wanneer het wordt toegevoegd aan compressiezwachtels. Vijf onderzoeken vergeleken IPC plus compressie met alleen compressie. Twee van deze vonden een betere genezing met IPC dan met compressie alleen. De resterende drie proeven (122 mensen) vonden geen bewijs van een voordeel van IPC plus compressie in vergelijking met compressie alleen. Van al deze onderzoeken werd echter opgemerkt dat ze een hoog risico op vertekening liepen als gevolg van ontoereikende randomisatieprocedures, verhulling van toewijzingen en geblindeerde uitkomstbeoordelingen. Aanvullend onderzoek dat na deze beoordeling is uitgevoerd, is beperkt en beperkt zich tot reeksen casusrapporten. Uit een andere studie bleek dat IPC in combinatie met negatieve drukbehandeling van wonden de genezing leek te bevorderen en de bijbehorende chronische pijn leek te verminderen bij 11 patiënten met veneuze beenulcera. Meer recente studies hebben ook aangetoond dat IPC de symptomen van arteriële insufficiëntie kan verbeteren en oedeem kan verminderen. Er zijn daarom meer onderzoeken van hoge kwaliteit nodig om te bepalen of IPC de genezing van beenulcera met veneuze en gemengde etiologie bevordert wanneer het wordt gebruikt in de moderne praktijk waar compressietherapie veel wordt gebruikt.

Dij-toegediende IPC IPC-apparaten oefenen gewoonlijk relatief hoge intermitterende druk uit op een wondlocatie, wat patiënten en clinici zorgen kan baren, bestaande behandelingen kan verstoren en niet altijd wordt getolereerd. Een nieuw IPC-apparaat (de WoundExpress, Huntleigh Healthcare) is onlangs beschikbaar gekomen op de Britse markt dat dit probleem zou kunnen verhelpen; het apparaat oefent compressie uit op de dij van het aangedane been (proximale compressie), weg van de eigenlijke plaatsen van beenulcera die zich per definitie onder de knie bevinden. Het apparaat bestaat uit een dijmanchet met 3 kamers en een pneumatische compressiepomp die een compressiecyclus van 4 minuten levert, bestaande uit een fase van veneuze lediging van 2 minuten gevolgd door een rustfase van 2 minuten; het wordt 2 uur per dag gebruikt in een ziekenhuis, gemeenschap of thuisomgeving.

Een studie onderzocht hoe dit dij-IPC-apparaat de distale arteriële en veneuze bloedstroom beïnvloedde bij 20 gezonde vrijwilligers en 14 patiënten met beenulcera van verschillende etiologieën. Ze ontdekten dat de arteriële bloedstroomsnelheid toenam in de dorsalis pedis-slagader na perioden van compressie, en dat de veneuze bloedstroomsnelheid toenam wanneer de onderste kamers van de manchet leegliepen; deze effecten waren vergelijkbaar bij de gezonde vrijwilligers en de patiënten met beenulcera. Deze resultaten toonden dus aan dat het apparaat resulteerde in positieve effecten op de veneuze en arteriële bloedstroom distaal van de compressieplaats, maar proximaal van de plaats van de wond.

Daarnaast voerde een andere studie een prospectieve observationele pilotstudie uit waarbij 21 gerekruteerde patiënten met moeilijk te genezen wonden gedurende acht weken gedurende twee uur per dag gedurende twee uur per dag hetzelfde IPC-apparaat gebruikten naast hun standaard wondverzorging (moeilijk te genezen wonden). genezing werd gedefinieerd als het niet groeien van de wond naar de mening van de behandelend arts en een wond die gedurende een periode van 8 weken voorafgaand aan rekrutering werd waargenomen). 95,24% van de deelnemers boekte vooruitgang in de richting van genezing en pijnscores daalden met 83,33%. De meeste deelnemers vonden de dij-IPC comfortabel en gemakkelijk aan te brengen en te verwijderen in de setting van hun eigen huis. Dit was echter geen gecontroleerde studie met een potentieel voor selectiebias.

De IPCOTT-studie heeft daarom tot doel de effectiviteit van dij-IPC voor de behandeling van wonden aan de onderste ledematen verder te evalueren met behulp van de gouden standaard RCT-methodiek.

Ontwerp:

De IPCOTT-studie is een wereldwijde, multicenter, pragmatische, open, gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) van IPC (2 uur per dag) plus standaard wondzorg vs. standaard wondzorg alleen. Honderdzestig deelnemers zullen worden geworven op elf locaties die wondzorg bieden in een kliniekomgeving - Aneurin Bevan University Heatlh Board, Cardiff & Vale University Health Board Cwm Taf Morgannwg University Health Board, Wales; Versnel CIC, Londen, Engeland; St. Maria Hilf Krankenhaus, Bochum, Duitsland; Clinique Pasteur, Toulouse, Frankrijk; Northumbria Healthcare National Health Service Foundation Trust, Engeland; SerenaGroup Monroeville, VS), Mid Yorkshire Hospitals National Health Service Trust, Engeland.

Instelling:

In aanmerking komende patiënten die wondkliniekafspraken bijwonen op elk van de elf onderzoekslocaties, of patiënten die zijn doorverwezen voor screening voor deelname aan de studie en die in aanmerking komen, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen. Werving, toestemming en alle onderzoeksbeoordelingen en gegevensverzameling vinden plaats in de respectieve klinieken of door een lid van het onderzoeksteam dat de patiënt thuis bezoekt.

Duur van het onderzoek: 18 weken; omvat een inloopperiode van 2 weken gevolgd door een interventieperiode van 16 weken.