Przerywany ucisk pneumatyczny uda (IPCOTT)

Problem kliniczny:

Owrzodzenie nogi definiuje się jako utratę skóry poniżej kolana na nodze lub stopie, która goi się dłużej niż dwa tygodnie. Owrzodzenia podudzi są najczęstszym rodzajem ran w społeczności w Wielkiej Brytanii, a częstość ich występowania wynosi około 0,45/1000 u mężczyzn i 0,56/1000 u kobiet, wzrastając do 8,29/1000 u mężczyzn i 8,06/1000 u kobiet w wieku powyżej 85 lat stary. Owrzodzenia podudzi pochodzenia żylnego stanowią około 70% osób z owrzodzeniami podudzi, z czego 10-20% jest spowodowanych połączeniem choroby żylnej i tętniczej, często określanej jako mieszane owrzodzenia podudzi (MLU).

Owrzodzenia podudzi stanowią istotne źródło zachorowalności z niekorzystnymi konsekwencjami fizycznymi, społecznymi i psychicznymi. Przy odpowiednim leczeniu niektóre owrzodzenia goją się pomyślnie w ciągu kilku tygodni, jednak wiele z nich utrzymuje się przez miesiące, a nawet kilka lat. Roczny koszt leczenia pacjentów z żylnymi owrzodzeniami podudzi w Walii wynosi 7 706 GBP na pacjenta rocznie, co przekłada się na roczny koszt ponad 2 miliardów GBP w ekstrapolacji na populację Wielkiej Brytanii.

Obecne leczenie Terapia kompresyjna w formie stopniowego, wielowarstwowego bandażowania jest powszechnie akceptowana jako leczenie z wyboru i złoty standard w profilaktyce i leczeniu VLU. Terapię uciskową można również zalecić w przypadku ran o mieszanej etiologii, w których zakończono ocenę naczyń i nie ma dowodów na ciężką chorobę tętnic obwodowych (PAD), w przypadku której terapia uciskowa byłaby przeciwwskazana. Chorzy z owrzodzeniem kończyny dolnej o mieszanej etiologii, ze wskaźnikiem kostka-ramię (ABPI) >0,5 i bezwzględnym ciśnieniem kostkowym >60 milimetrów słupa rtęci (mmHg) mogli otrzymać ucisk nieelastyczny do 40 mmHg bez ograniczenia perfuzji tętniczej. Inne opublikowane wytyczne sugerują bardziej konserwatywne podejście do uciskania w chorobie mieszanej z umiarkowaną PAD, z wykorzystaniem obniżonego poziomu zapewniającego około 20-30 milimetrów ucisku rtęciowego w kostce lub zastosowanie łagodnego do umiarkowanego ucisku obejmującego naciski

Jednak część ran nie goi się pomimo zastosowania tego złotego standardu leczenia, a ponadto niektórzy pacjenci nie tolerują ciągłego noszenia bandaży uciskowych. Badanie wykazało, że spośród 440 pacjentów z VLU, którzy byli poddani kompresji według złotego standardu, 48% nie wygoiło się w ciągu 12 miesięcy. Wcześniej wykazano porównywalne wskaźniki gojenia między VLU i MLU leczonymi ze zmniejszonym uciskiem.

Fizjologiczne skutki IPC

Nałożenie IPC na kończynę wpływa na tkankę podskórną, mięśnie i naczynia krwionośne, powodując szereg efektów fizjologicznych, w tym zmiany w dynamice przepływu krwi i uwalnianie mediatorów biochemicznych, które wpływają na układ krążenia. Efekty IPC są udokumentowane jako:

• Zwiększenie przepływu krwi żylnej: Kiedy IPC jest nakładany na kończynę dolną lub jej część, zastosowanie cyklicznej przerywanej kompresji powoduje przepływ pulsacyjny w kierunku proksymalnym. Powoduje to drenaż krwi w miejscu ucisku i zwiększa przepływ żylny, symulując działanie pompy mięśniowej łydki. Może to również ułatwić oczyszczanie zatok żylnych. Zmniejsza się nadciśnienie żylne i zmniejsza się miejscowy obrzęk, który z kolei zwiększa perfuzję naczyń włosowatych.
• Zwiększenie przepływu krwi w tętnicach: Jeśli ucisk tętnicy zostanie zastosowany przy ciśnieniu wystarczającym do zablokowania przepływu krwi tętniczej, wystąpi niedokrwienie, a po zwolnieniu ucisku nastąpi reaktywne przekrwienie. To reaktywne przekrwienie występuje również przy niższych ciśnieniach, gdy żyły są ściśnięte, i zasugerowano kilka mechanizmów wyjaśniających, dlaczego tak się dzieje. Zwiększenie przepływu żylnego powoduje odpowiedni wzrost gradientu ciśnienia tętniczego i żylnego, co z kolei powoduje wzrost przepływu krwi tętniczej. Dodatkowe hipotezy obejmują zawieszenie odruchu żylno-tętniczego i mechanizm miogenny. Odpowiedź żylno-tętniczkowa na wzrost ciśnienia żylnego jest kontrolowana przez neurony. Sugerowano, że obniżone ciśnienie żylne wywołane mechanicznym uciskiem hamuje odruch żylno-tętniczy; umożliwienie rozszerzenia tętniczek i umożliwienie wystąpienia przekrwienia. Proponowany mechanizm miogeniczny jest odpowiedzią naczyniową na zmiany ciśnienia wewnątrznaczyniowego. Uważa się, że mięśnie gładkie tętniczek reagują bezpośrednio na zwiększone rozciągnięcie, które powstaje w wyniku podwyższonego ciśnienia wewnątrznaczyniowego, poprzez zwężenie; i odwrotnie, utrata napięcia naczyniowego, a tym samym rozszerzenie pojawiające się w odpowiedzi na spadek ciśnienia wewnątrznaczyniowego.
• Ucisk zwiększa również naprężenia mechaniczne wyściełanej śródbłonkiem ściany tętnicy, powodując uwolnienie substancji biochemicznych o właściwościach przeciwzakrzepowych, profibrynolitycznych i wazodylatacyjnych. Badania hematologiczne wykazały, że pacjenci z przewlekłą niewydolnością żylną mają zmniejszoną aktywność fibrynolityczną osocza. IPC zwiększa tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) i aktywator plazminogenu urokinazy (UPA) z odpowiednim spadkiem inhibitora aktywatora plazminogenu-1 (PAI-1). Działania te mają ogólny wpływ na hamowanie aktywności prokoagulacyjnej przy jednoczesnym wzmocnieniu mechanizmu fibrynolitycznego.

Dowody na skuteczność IPC w leczeniu żylnych i mieszanych owrzodzeń nóg W 2014 r. przegląd Cochrane wykazał, że istnieją pewne ograniczone dowody wskazujące na to, że IPC może poprawiać gojenie się owrzodzeń żylnych nóg po dodaniu do bandażowania uciskowego. W pięciu badaniach porównano kompresję IPC plus z samą kompresją. Dwa z nich wykazały lepsze gojenie przy IPC niż przy samej kompresji. W pozostałych trzech badaniach (122 osoby) nie znaleziono dowodów na korzyść IPC plus kompresja w porównaniu z samą kompresją. Jednak wszystkie te badania zostały zauważone jako obciążone wysokim ryzykiem błędu systematycznego w wyniku nieodpowiednich procedur randomizacji, ukrywania alokacji i zaślepionych ocen wyników. Dodatkowe badania podjęte po tym przeglądzie są ograniczone i ograniczają się do serii opisów przypadków. Inne badanie wykazało, że IPC w połączeniu z leczeniem ran podciśnieniem wydaje się sprzyjać gojeniu i zmniejszać związany z tym przewlekły ból u 11 pacjentów z żylnymi owrzodzeniami nóg. Nowsze badania wykazały również, że IPC może złagodzić objawy niewydolności tętniczej i zmniejszyć obrzęk. Konieczne są zatem dalsze wysokiej jakości badania w celu ustalenia, czy IPC zwiększa gojenie owrzodzeń żylnych i o mieszanej etiologii, gdy jest stosowany we współczesnej praktyce, w której szeroko stosowana jest terapia uciskowa.

IPC podawane w udo Urządzenia IPC zwykle wywierają stosunkowo duży, przerywany nacisk na miejsce rany, co może budzić niepokój pacjentów i klinicystów, może zakłócać istniejące leczenie i nie zawsze może być tolerowane. Niedawno na rynku brytyjskim pojawiło się nowe urządzenie IPC (WoundExpress, Huntleigh Healthcare), które może rozwiązać ten problem; urządzenie uciska udo chorej nogi (ucisk proksymalny), z dala od rzeczywistych miejsc owrzodzenia podudzia, które z definicji znajdują się poniżej kolana. Urządzenie składa się z 3-komorowej części udowej oraz pneumatycznej pompy uciskowej, która zapewnia 4-minutowy cykl uciśnięć składający się z 2-minutowej fazy opróżniania żylnego, po której następuje 2-minutowa faza spoczynku; jest używany przez 2 godziny dziennie w szpitalu, w środowisku lokalnym lub w domu.

W badaniu zbadano, w jaki sposób to urządzenie IPC w udzie wpłynęło na dystalny przepływ krwi tętniczej i żylnej u 20 zdrowych ochotników i 14 pacjentów z owrzodzeniami podudzi o różnej etiologii. Stwierdzili, że prędkość przepływu krwi tętniczej wzrastała w tętnicy grzbietowej stopy po okresach ucisku, a prędkość przepływu krwi żylnej wzrastała, gdy dolne komory mankietu opróżniały się; efekty te były podobne u zdrowych ochotników i pacjentów z owrzodzeniami podudzi. W związku z tym wyniki te wykazały, że urządzenie ma pozytywny wpływ na przepływ krwi żylnej i tętniczej dystalnie od miejsca ucisku, ale proksymalnie do miejsc rany.

Oprócz tego w innym badaniu przeprowadzono prospektywne obserwacyjne badanie pilotażowe, w którym wzięło udział 21 pacjentów z trudno gojącymi się ranami, którzy korzystali z tego samego urządzenia IPC podawanego na uda przez dwie godziny dziennie przez okres ośmiu tygodni oprócz standardowej pielęgnacji ran (trudno gojących się ran) gojenie zdefiniowano jako brak postępu rany w opinii lekarza prowadzącego oraz ranę obserwowaną przez okres 8 tygodni przed rekrutacją). 95,24% uczestników poczyniło postępy w kierunku wyleczenia, a wyniki oceny bólu zmniejszyły się u 83,33%. Większość uczestników uważała, że ​​IPC uda było wygodne i łatwe do zakładania i zdejmowania w warunkach ich własnych domów. Nie była to jednak kontrolowana próba z możliwością błędu selekcji.

Badanie IPCOTT ma zatem na celu dalszą ocenę skuteczności IPC uda w leczeniu ran kończyn dolnych przy użyciu złotej standardowej metodologii RCT.

Projekt:

Badanie IPCOTT jest globalnym, wieloośrodkowym, pragmatycznym, otwartym, randomizowanym badaniem kontrolowanym (RCT) IPC (2 godziny dziennie) oraz standardowym opatrywaniem ran w porównaniu ze standardowym opatrywaniem ran. Sto sześćdziesięciu uczestników zostanie zrekrutowanych w jedenastu ośrodkach, które zapewniają leczenie ran w środowisku klinicznym: Rada Zdrowia Uniwersytetu Aneurin Bevan, Rada Zdrowia Uniwersytetu Cardiff i Vale Rada Zdrowia Uniwersytetu Cwm Taf Morgannwg, Walia; Accelerate CIC, Londyn, Anglia; św. Marii Hilf Krankenhaus, Bochum, Niemcy; Clinique Pasteur, Tuluza, Francja; Northumbria Healthcare National Health Service Foundation Trust, Anglia; SerenaGroup Monroeville, USA), Mid Yorkshire Hospitals National Health Service Trust, Anglia.

Ustawienie:

Kwalifikujący się pacjenci uczęszczający na wizyty w klinice ran w każdym z jedenastu ośrodków badawczych lub pacjenci skierowani na badania przesiewowe w celu włączenia do badania, którzy zostaną uznani za kwalifikujących się, zostaną zaproszeni do udziału. Rekrutacja, zgoda oraz wszystkie oceny badań i zbieranie danych będą odbywać się w odpowiednich klinikach lub przez członka zespołu badawczego odwiedzającego pacjenta we własnym domu.

Czas trwania badania: 18 tygodni; obejmuje 2-tygodniowy okres przejściowy, po którym następuje 16-tygodniowy okres interwencji.