Reiden ajoittainen pneumaattinen puristus (IPCOTT)

Kliininen ongelma:

Säärihaava määritellään ihon menetykseksi polven alapuolelta jalassa tai jalassa, jonka paraneminen kestää yli kaksi viikkoa. Jalkahaavat ovat yleisin haavatyyppi Yhdistyneen kuningaskunnan yhteisössä, ja niiden esiintyvyys on noin 0,45/1000 miehillä ja 0,56/1000 naisilla, nouseen 8,29/1000 miehillä ja 8,06/1000 yli 85-vuotiailla naisilla. vanha. Laskimoperäisiä säärihaavoja on noin 70 %:lla säärihaavoista kärsivistä henkilöistä, joista 10–20 % johtuu laskimo- ja valtimotaudin yhdistelmästä, jota usein kutsutaan sekalaihahaavoiksi (MLU).

Jalkojen haavaumat ovat merkittävä sairastuvuuden lähde, jolla on haitallisia fyysisiä, sosiaalisia ja psyykkisiä seurauksia. Asianmukaisella hoidolla jotkin haavaumat paranevat onnistuneesti muutamassa viikossa, mutta monet niistä jatkuvat kuukausia ja jopa useita vuosia. Pelkästään laskimosäärihaavoista kärsivien potilaiden hoitokustannukset Walesissa ovat 7 706 puntaa potilasta kohti vuodessa, mikä tarkoittaa yli 2 miljardin punnan vuosittaisia ​​kustannuksia, kun se ekstrapoloidaan Yhdistyneen kuningaskunnan väestöön.

Nykyinen hoito Kompressiohoito asteittaisena, monikerroksisena sidoksena on laajalti hyväksytty hoitomuoto ja kultainen standardi hoito VLU:n ehkäisyyn ja hoitoon. Kompressiohoitoa voidaan suositella myös sekaperäisille haavoille, joissa verisuonten arviointi on suoritettu ja joissa ei ole todisteita vakavasta perifeerisesta valtimotaudista (PAD), jonka vuoksi kompressiohoito olisi vasta-aiheista. Potilaat, joilla oli sekaperäinen alaraajan haavauma, jonka nilkan brakiaalinen paineindeksi (ABPI) oli > 0,5 ja absoluuttinen nilkan paine > 60 elohopeamillimetriä (mmHg), pystyivät saamaan joustamatonta puristusta 40 mmHg asti ilman, että valtimoperfuusio rajoitti. Muut julkaistut ohjeet ehdottavat konservatiivisempaa lähestymistapaa kompressioon sekasairauksien kanssa kohtalaisen PAD:n yhteydessä käyttämällä alennettua tasoa, joka tuottaa noin 20–30 millimetriä elohopeakompressiota nilkkaan tai lievää tai kohtalaista puristusta, johon sisältyy paineita.

Osa haavoista ei kuitenkaan etene kohti paranemista huolimatta tämän kultaisen standardihoidon saamisesta, ja lisäksi jotkut potilaat eivät siedä jatkuvaa puristussidosten käyttöä. Tutkimus osoitti, että 440 potilaasta, joilla oli VLU:t ja jotka olivat kultastandardikompressiossa, 48 % ei ollut parantunut 12 kuukauden kuluessa. Vertailukelpoiset paranemisnopeudet VLU:n ja MLU:n välillä, jotka on käsitelty alentuneella kompressiolla, on osoitettu aiemmin.

IPC:n fysiologiset vaikutukset

IPC:n levittäminen raajoihin vaikuttaa taustalla olevaan ihonalaiseen kudokseen, lihakseen ja verisuoniin, mikä johtaa erilaisiin fysiologisiin vaikutuksiin, mukaan lukien muutokset verenvirtauksen dynamiikassa ja verenkiertojärjestelmään vaikuttavien biokemiallisten välittäjäaineiden vapautuminen. IPC:n vaikutukset on dokumentoitu seuraavasti:

• Laskimoveren virtauksen lisääminen: Kun IPC:tä laitetaan alaraajaan tai sen osaan, syklinen ajoittainen puristus saa sykkivän virtauksen liikkumaan proksimaalisesti. Tämä tyhjentää veren puristuskohdassa ja lisää laskimovirtausta simuloiden pohkeen lihaspumpun toimintaa. Tämä voi myös helpottaa puhdistumaa laskimoläppäonteloiden sisällä. Laskimoverenpaine vähenee ja paikallinen turvotus vähenee, mikä puolestaan ​​lisää kapillaariperfuusiota.
• Valtimoveren virtauksen lisääminen: Jos valtimokompressiota kohdistetaan riittävällä paineella valtimoveren virtauksen tukkimiseksi, tapahtuu iskemiaa ja puristuksen vapautuessa syntyy reaktiivinen hyperemia. Tätä reaktiivista hyperemiaa esiintyy myös alhaisemmilla paineilla, kun suonet puristetaan, ja useita mekanismeja on ehdotettu tämän tapahtumisen syyksi. Lisäämällä laskimovirtausta valtimo-laskimopainegradientti kasvaa vastaavasti, mikä puolestaan ​​lisää valtimoveren virtausta. Muita hypoteeseja ovat veno-arteriolaarisen refleksin pysähtyminen ja myogeeninen mekanismi. Veno-arteriolaarista vastetta laskimopaineen nousuun ohjataan hermostollisesti. On ehdotettu, että mekaanisen puristuksen aiheuttama alentunut laskimopaine vaimentaa veno-arteriolaarista refleksiä; mahdollistaa arteriolien laajentumisen ja hyperemian syntymisen. Ehdotettu myogeeninen mekanismi on vaskulaarinen vaste suonensisäisten paineiden muutoksiin. Valtimon sileän lihaksen uskotaan reagoivan suoraan lisääntyneeseen venymiseen, joka syntyy kohonneen suonensisäisen paineen seurauksena supistumalla; ja päinvastoin verisuonten sävyn menetys ja siten laajentuminen, joka tapahtuu vasteena suonensisäisen paineen laskulle.
• Puristus lisää myös mekaanista rasitusta valtimon endoteelin vuoratussa seinämässä aiheuttaen biokemiallisten aineiden vapautumisen, joilla on antitromboottisia, profibrinolyyttisiä ja verisuonia laajentavia ominaisuuksia. Hematologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että kroonista laskimoiden vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on alentunut plasman fibrinolyyttinen aktiivisuus. IPC lisää kudoksen plasminogeeniaktivaattoria (tPA) ja urokinaasi-plasminogeeniaktivaattoria (UPA) vähentäen vastaavasti plasminogeeniaktivaattori-inhibiittori-1:tä (PAI-1). Näillä vaikutuksilla on yleinen vaikutus koagulanttiaktiivisuutta tukahduttaen samalla kun ne tehostavat fibrinolyyttistä mekanismia.

Todisteita IPC:n tehokkuudesta laskimoiden ja säärihaavojen hoidossa Vuonna 2014 Cochrane-katsauksessa havaittiin, että oli olemassa joitakin rajallisia todisteita, jotka osoittivat, että IPC voi parantaa laskimosäärihaavojen paranemista, kun se lisätään puristussidokseen. Viidessä kokeessa verrattiin IPC:tä plus pakkausta pelkkään pakkaukseen. Kaksi näistä havaitsi parantuneen IPC:llä kuin pelkällä kompressiolla. Kolmessa jäljellä olevassa tutkimuksessa (122 henkilöä) ei löytynyt todisteita IPC:n plus pakkauksen hyödystä verrattuna pelkkään pakkaukseen. Kaikissa näissä kokeissa todettiin kuitenkin olevan suuri harhariski, mikä johtui riittämättömistä satunnaistusmenettelyistä, allokoinnin salaamisesta ja sokeutuneista tulosarvioista. Tämän tarkastelun jälkeen tehtyä lisätutkimusta on rajoitettu ja se rajoittuu tapausraporttisarjoihin. Toisessa tutkimuksessa havaittiin, että IPC yhdistettynä alipainehaavan hoitoon näytti edistävän paranemista ja vähentävän siihen liittyvää kroonista kipua 11 potilaalla, joilla oli laskimosäärihaavoja. Uusimmat tutkimukset ovat myös osoittaneet, että IPC voi parantaa valtimoiden vajaatoiminnan oireita ja vähentää turvotusta. Siksi tarvitaan lisää korkealaatuisia tutkimuksia sen määrittämiseksi, lisääkö IPC laskimohaavojen ja sekaperäisten säärihaavojen paranemista, kun sitä käytetään nykyaikaisessa käytännössä, jossa kompressiohoitoa käytetään laajalti.

Reiteen annosteltavat IPC-laitteet kohdistavat yleensä suhteellisen suurta jaksottaista painetta haavakohtaan, mikä voi aiheuttaa huolta potilaille ja lääkäreille, saattaa häiritä olemassa olevia hoitoja, eikä niitä välttämättä aina siedetä. Uusi IPC-laite (WoundExpress, Huntleigh Healthcare) on hiljattain tullut saataville Yhdistyneen kuningaskunnan markkinoille, joka voisi ratkaista tämän ongelman. laite käyttää puristusta sairaan jalan reisiin (proksimaalinen puristus), pois todellisista jalkahaavakohdista, jotka ovat määritelmän mukaan polven alapuolella. Laite koostuu 3-kammioisesta reisivaatteesta ja pneumaattisesta kompressiopumpusta, joka tuottaa 4 minuutin puristusjakson, joka koostuu 2 minuutin laskimotyhjennysvaiheesta, jota seuraa 2 minuutin lepovaihe; sitä käytetään 2 tuntia päivässä sairaalassa, yhteisössä tai kotona.

Tutkimuksessa tutkittiin, kuinka tämä reiden IPC-laite vaikutti distaaliseen valtimo- ja laskimoverenkiertoon 20 terveellä vapaaehtoisella ja 14 potilaalla, joilla oli eri etiologiaa olevia jalkahaavoja. He havaitsivat, että valtimoveren virtausnopeus lisääntyi dorsalis pedis -valtimossa puristusjaksojen jälkeen ja että laskimoveren virtausnopeus kasvoi, kun mansetin alakammiot tyhjennettiin; nämä vaikutukset olivat samanlaisia ​​terveillä vapaaehtoisilla ja potilailla, joilla oli jalkahaavoja. Näin ollen nämä tulokset osoittivat, että laite johti positiivisiin vaikutuksiin laskimo- ja valtimoverenkiertoon distaalissa puristuskohdasta, mutta proksimaalisesti haavakohtia kohtaan.

Tämän lisäksi toisessa tutkimuksessa suoritettiin prospektiivinen havainnollinen pilottitutkimus, johon osallistui 21 potilasta, joilla oli vaikeasti parantuvia haavoja, jotka käyttivät samaa reiteen annosteltua IPC-laitetta kahden tunnin ajan päivässä kahdeksan viikon ajan normaalin haavanhoidon (vaikeahoitoinen) lisäksi. parantuminen määriteltiin hoitavan lääkärin mielestä haavan epäonnistumisena etenemisenä ja haavana, joka havaittiin 8 viikon ajan ennen värväystä). 95,24 % osallistujista eteni kohti paranemista ja kipupisteet laskivat 83,33 %:lla. Suurin osa osallistujista koki, että reiden IPC oli mukava ja helppo kiinnittää ja poistaa omassa kodissaan. Tämä ei kuitenkaan ollut kontrolloitu koe, jossa oli mahdollisuus valintaharhaan.

IPCOTT-tutkimuksen tavoitteena on siksi edelleen arvioida reisien IPC:n tehokkuutta alaraajojen haavojen hoidossa käyttämällä kultaisen standardin RCT-metodologiaa.

Design:

IPCOTT-tutkimus on maailmanlaajuinen, monikeskus, pragmaattinen, avoin, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT) IPC:stä (2 tuntia päivässä) sekä tavallisesta haavanhoidosta verrattuna pelkkään tavalliseen haavanhoitoon. Satakuusikymmentä osallistujaa rekrytoidaan yhdestätoista paikasta, jotka tarjoavat haavanhoitoa klinikkaympäristössä. Aneurin Bevan University Heatlh Board, Cardiff & Vale University Health Board Cwm Taf Morgannwg University Health Board, Wales; Accelerate CIC, Lontoo, Englanti; St. Maria Hilf Krankenhaus, Bochum, Saksa; Clinique Pasteur, Toulouse, Ranska; Northumbria Healthcare National Health Service Foundation Trust, Englanti; SerenaGroup Monroeville, USA), Mid Yorkshire Hospitals National Health Service Trust, Englanti.

Asetus:

Osallistumiskelpoiset potilaat, jotka osallistuvat haavaklinikan vastaanotolle kussakin yhdestätoista tutkimuspaikasta, tai potilaat, jotka on lähetetty seulontaan tutkimukseen pääsyä varten ja jotka on todettu kelvollisiksi, kutsutaan osallistumaan. Rekrytointi, suostumus ja kaikki tutkimusarvioinnit ja tiedonkeruu tapahtuu vastaavilla klinikoilla tai tutkimusryhmän jäsenen toimesta, joka vierailee potilaan omassa kotona.

Tutkimuksen kesto: 18 viikkoa; sisältää 2 viikon sisäänajojakson, jota seuraa 16 viikon interventiojakso.