Intermitterende pneumatisk kompression af låret (IPCOTT)

Klinisk problem:

Et bensår er defineret som tab af hud under knæet på benet eller foden, som tager mere end to uger at hele. Bensår er den mest almindelige sårtype i samfundet i Storbritannien med en prævalensrate på ca. 0,45/1000 hos mænd og 0,56/1000 hos kvinder, stigende til 8,29/1000 hos mænd og 8,06/1000 hos kvinder over 85 år gammel. Bensår af venøs oprindelse udgør cirka 70 % af personer med bensår, hvor 10-20 % skyldes en kombination af venøs og arteriel sygdom, ofte omtalt som blandede bensår (MLU).

Bensår repræsenterer en væsentlig kilde til sygelighed med uønskede fysiske, sociale og psykologiske følgesygdomme. Med passende behandling heler nogle sår med succes inden for få uger, men mange varer ved i måneder og endda flere år. De årlige omkostninger til behandling af patienter med venøse bensår alene i Wales er £7.706 pr. patient om året, hvilket svarer til en årlig omkostning på over £2 milliarder, når det ekstrapoleres til den britiske befolkning.

Nuværende behandling Kompressionsterapi i form af gradueret, flerlags bandagering er bredt accepteret som den foretrukne behandling og guldstandard-terapi til forebyggelse og behandling af VLU. Kompressionsterapi kan også anbefales til blandede ætiologiske sår, hvor vaskulær vurdering er afsluttet, og der ikke er tegn på alvorlig perifer arteriel sygdom (PAD), hvorved kompressionsbehandling ville være kontraindiceret. Patienter med blandet ætiologisk ulceration af underekstremiteterne med et ankel brachial trykindeks (ABPI) på >0,5 og et absolut ankeltryk >60 millimeter kviksølv (mmHg) var i stand til at modtage uelastisk kompression op til 40 mmHg uden at begrænse arteriel perfusion. Anden publiceret vejledning foreslår en mere konservativ tilgang til kompression med blandet sygdom med moderat PAD, ved at bruge et reduceret niveau, der leverer ca. 20 - 30 millimeter kviksølvkompression ved anklen eller brug af mild til moderat kompression inkorporeret tryk

En del af sårene udvikler sig dog ikke mod heling på trods af at de modtager denne guldstandardbehandling, og nogle patienter kan desuden ikke tåle at bære kontinuerlig kompressionsbandager. En undersøgelse viste, at af 440 patienter med VLU'er, som var i guldstandard kompression, var 48% ikke helet inden for 12 måneder. Sammenlignelige helingshastigheder mellem VLU og MLU behandlet med reduceret kompression er tidligere blevet påvist.

Fysiologiske effekter af IPC

Anvendelse af IPC på lemmen påvirker underliggende subkutant væv, muskler og blodkar, hvilket resulterer i en række fysiologiske effekter, herunder ændringer i blodgennemstrømningsdynamikken og frigivelsen af ​​biokemiske mediatorer, der påvirker kredsløbssystemet. Effekterne af IPC er dokumenteret som:

• Forøgelse af venøs blodgennemstrømning: Når IPC påføres underekstremiteterne, eller en del af, påføringen af ​​cyklisk intermitterende kompression får en pulserende strømning til at bevæge sig proksimalt. Dette dræner blodet på kompressionsstedet og øger venøs flow, hvilket simulerer virkningen af ​​lægmuskelpumpen. Dette kan også lette clearance i de venøse klapbihuler. Venøs hypertension reduceres, og der er et fald i lokalt ødem, som igen øger kapillær perfusion.
• Forøgelse af arteriel blodgennemstrømning: Hvis arteriel kompression påføres ved tilstrækkeligt tryk til at okkludere arteriel blodgennemstrømning, vil der opstå iskæmi, og ved frigivelse af kompressionen opstår en reaktiv hyperæmi. Denne reaktive hyperæmi opstår også ved lavere tryk, når venerne komprimeres, og flere mekanismer er blevet foreslået til, hvorfor dette opstår. Ved at øge venøs flow er der en tilsvarende stigning i den arterio-venøse trykgradient, der igen forårsager en stigning i arteriel blodgennemstrømning. Yderligere hypoteser omfatter suspension af veno-arteriolær refleks og en myogen mekanisme. Den veno-arteriolære reaktion på en stigning i venetrykket er neuralt styret. Det er blevet foreslået, at det reducerede venetryk frembragt ved mekanisk kompression undertrykker den veno-arteriolære refleks; tillader arterioler at udvide sig, og gør det muligt for en hyperæmi at opstå. Den foreslåede myogene mekanisme er en vaskulær reaktion på ændringer i intravaskulære tryk. Arteriolær glat muskulatur menes at reagere direkte på den øgede udspilning, der opstår som et resultat af forhøjet intravaskulært tryk ved sammentrækning; og omvendt et tab i vaskulær tonus og dermed udvidelse, der forekommer som reaktion på et fald i intravaskulært tryk.
• Kompressionshandlingen øger også mekanisk stress på arteriens endotelbeklædte væg, hvilket forårsager frigivelse af biokemiske stoffer med anti-trombotiske, pro-fibrinolytiske og vasodilatoriske egenskaber. Hæmatologiske undersøgelser har vist, at patienter med kronisk venøs insufficiens har en reduceret plasmafibrinolytisk aktivitet. IPC øger vævsplasminogenaktivator (tPA) og urokinase-plasminogenaktivator (UPA) med et tilsvarende fald i plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1). Disse handlinger har den overordnede virkning at undertrykke pro-koagulant aktivitet, mens de forstærker den fibrinolytiske mekanisme.

Bevis på effektiviteten af ​​IPC til behandling af venøse og blandede bensår I 2014 fandt en Cochrane-gennemgang, at der var begrænset evidens, der viste, at IPC kan forbedre helingen af ​​venøse bensår, når de føjes til kompressionsbandager. Fem forsøg sammenlignede IPC plus kompression med kompression alene. To af disse fandt øget heling med IPC end med kompression alene. De resterende tre forsøg (122 personer) fandt ingen tegn på en fordel ved IPC plus kompression sammenlignet med kompression alene. Imidlertid blev alle disse forsøg noteret som værende i høj risiko for bias som følge af utilstrækkelige randomiseringsprocedurer, tildelingsskjul og blindede resultatvurderinger. Yderligere forskning, der er foretaget efter denne gennemgang, er begrænset og er begrænset til case-rapportserier. En anden undersøgelse viste, at IPC kombineret med negativt tryksårbehandling syntes at fremme heling og reducere associerede kroniske smerter hos 11 patienter med venøse bensår. Nyere undersøgelser har også vist, at IPC kan forbedre symptomerne på arteriel insufficiens og reducere ødem. Yderligere kvalitetsforsøg er derfor påkrævet for at afgøre, om IPC øger helingen af ​​venøse og blandede ætiologiske bensår, når de anvendes i moderne praksis, hvor kompressionsterapi er meget udbredt.

Låradministrerede IPC IPC-enheder påfører normalt et relativt højt intermitterende tryk over et sårsted, hvilket kan give anledning til bekymring hos patienter og klinikere, kan forstyrre eksisterende behandlinger og måske ikke altid tolereres. En ny IPC-enhed (WoundExpress, Huntleigh Healthcare) er for nylig blevet tilgængelig på det britiske marked, som kunne løse dette problem; enheden påfører kompression på låret af det angrebne ben (proksimal kompression) væk fra de faktiske bensår, som pr. definition er placeret under knæet. Enheden består af en 3-kammer lårbeklædning og en pneumatisk kompressionspumpe, som leverer en 4-minutters kompressionscyklus bestående af en 2-minutters venetømningsfase efterfulgt af en 2-minutters hvilefase; den bruges i 2 timer om dagen på et hospital, i lokalsamfundet eller i hjemmet.

En undersøgelse undersøgte, hvordan denne lår-IPC-enhed påvirkede den distale arterielle og venøse blodgennemstrømning hos 20 raske frivillige og 14 patienter med bensår af forskellig ætiologi. De fandt, at arteriel blodgennemstrømningshastighed steg i dorsalis pedis arterien efter perioder med kompression, og at venøs blodgennemstrømningshastighed steg, når de nedre kamre i manchetten tømte luft; disse virkninger var ens hos de raske frivillige og patienter med bensår. Derfor viste disse resultater, at indretningen resulterede i positive effekter på venøs og arteriel blodstrøm distalt til kompressionsstedet, men proksimalt i forhold til sårstederne.

Ud over dette gennemførte en anden undersøgelse en prospektiv observationspilotundersøgelse, som involverede 21 rekrutterede patienter med svære at hele sår, der brugte den samme låret-administrerede IPC-enhed i to timer om dagen i en otte ugers periode ud over deres standard sårpleje (svært at heling blev defineret som manglende fremgang af såret efter den behandlende klinikers mening og et sår, der blev observeret i en 8 ugers periode før rekruttering). 95,24% af deltagerne udviklede sig mod heling, og smertescore faldt i 83,33%. De fleste deltagere mente, at lårets IPC var behagelig og nem at påføre og fjerne i omgivelserne i deres eget hjem. Dette var dog ikke et kontrolleret forsøg med potentiale for selektionsbias.

IPCOTT-studiet har derfor til formål yderligere at evaluere effektiviteten af ​​lår-IPC til behandling af sår i underekstremiteterne ved hjælp af guldstandard RCT-metodologi.

Design:

IPCOTT-studiet er et globalt, multicenter, pragmatisk, åbent, randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) af IPC (2 timer dagligt) plus standard sårpleje vs. standard sårpleje alene. Et hundrede og tres deltagere vil blive rekrutteret på tværs af elleve steder, som yder sårpleje i et klinikmiljø - Aneurin Bevan University Heatlh Board, Cardiff & Vale University Health Board Cwm Taf Morgannwg University Health Board, Wales; Accelerere CIC, London, England; St. Maria Hilf Krankenhaus, Bochum, Tyskland; Clinique Pasteur, Toulouse, Frankrig; Northumbria Healthcare National Health Service Foundation Trust, England; SerenaGroup Monroeville, USA), Mid Yorkshire Hospitals National Health Service Trust, England.

Indstilling:

Berettigede patienter, der deltager i sårklinikaftaler på hvert af de elleve undersøgelsessteder, eller patienter, der er blevet henvist til screening for at deltage i undersøgelsen, og som findes at være kvalificerede, vil blive inviteret til at deltage. Rekruttering, samtykke og alle undersøgelsesvurderinger og dataindsamling vil foregå i de respektive klinikker eller ved, at et medlem af undersøgelsesteamet besøger patienten i eget hjem.

Undersøgelsens varighed: 18 uger; omfatter en 2-ugers indløbsperiode efterfulgt af 16-ugers interventionsperiode.